老年尿毒癥患者C反應蛋白的水平變化及其意義

陳秋萍　馮永民　馮德輝

【摘要】 目的：探討老年尿毒癥患者C反應蛋白（CRP）的水平變化及其意義。方法：選取173例血液透析治療3個月以上尿毒癥患者，按年齡將其分為老年組（年齡≥60歲）和非老年組（年齡<60歲），均檢測其外周血CRP，血清白蛋白（ALB）及血紅蛋白（Hb），同時根據CRP水平將老年患者分為CRP正常組和CRP異常組，分析老年尿毒癥血透患者CRP的變化情況及其與透析齡、貧血、營養不良等因素的關系。結果：老年組CRP水平明顯高于非老年組（P<0.05），CRP正常組透析齡明顯低于CRP異常組（P<0.05），CRP正常組Hb和ALB水平均高于CRP異常組（P<0.05）。結論：老年尿毒癥患者更容易發生炎癥反應，透析齡可能是導致老年透析患者炎癥反應的重要原因，炎癥反應在老年尿毒癥透析患者貧血和營養不良中發揮重要作用。

【關鍵詞】 老年； 尿毒癥； 血液透析； C反應蛋白

Changes of C-reactive Protein in Elderly Uremic Patients and Its Significance/CHEN Qiuping，FENG Yongmin，FENG Dehui.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：121-123

【Abstract】 Objective：To explore the changes of C-reactive protein（CRP） in elderly uremic patients and its significance.Method：A total of 173 uremic patients with hemodialysis over 3 months were divided into the elderly group（aged≥60 years） and the non-elderly group（aged<60 years）.Their serum CRP，ALB，Hb were detected.The eldely uemic patients were divided in CRP normal group（CRP<8 mg/L） and CRP abnormal group（CRP≥8 mg/L）.The changes of CRP in the eldely uemic patients and the relations with dialysis ages，anemia and malnutrition were analyzed.Result：CRP levels in the eldely group were higher than those in the non-elderly group（P<0.05）.The dialysis ages in CRP normal group were lower than those in CRP abnormal group（P<0.05）.The levels of Hb and ALB were both higher in CRP normal group compared with CRP abnormal group（P<0.05）.Conclusion：Imflammatory response is induced more easely in the eldely uemic patients.Dialysis ages may be an important cause of imflammatory response.Imflammatory response has an important role in the anemia and malnutrition of the eldely uemic dialysis patients.

【Key words】 Elderly； Uremia； Hemodialysis； C-reactive protein

First-authors address：The Affiliated Hospital of Guangdong University，Zhanjiang 524001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.033

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是尿毒癥患者治療的重要手段[1-2]，炎癥反應是MHD患者常見的并發癥之一[3-5]。當前，伴隨著人口老齡化及血透技術的不斷發展，接受維持性血液透析治療的老年尿毒癥患者也日益增長[6-7]，其中65歲以上的新血液透析患者數量增長最多，而老年維持性血液透析患者的炎癥反應狀況在國內研究較少。為此，對2012年12月-2016年6月本院收治的173 例維持性血液透析患者外周血C反應蛋白（CRP）、血清白蛋白（ALb）及血紅蛋白（ Hb）進行檢測，分析老年MHD患者CRP的變化情況及其與貧血、營養不良、透析齡等因素的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月-2016年6月在本院維持性血液透析治療3個月以上患者173例，均符合慢性腎臟病5期的診斷標準。按年齡分為老年組（≥60歲）62例，平均年齡（68.4±6.6）歲，非老年組（<60歲）111例，平均年齡（46.3±8.4）歲；同時在老年透析患者中按CRP的水平分為CRP正常組（<8 mg/L）和CRP異常組（≥8 mg/L）。排除一周前出現急性感染、出血及手術外傷和合并惡性腫瘤的血液透析患者。該課題已獲得廣東醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準并獲得患者的知情同意

1.2 方法endprint

1.2.1 所用患者均根據殘余腎功能進行3次/周或2次/周、4 h/次的血液透析治療，透析機為金寶AK200或費森尤斯4008S，透析器為聚砜膜透析器旭化成18L或18UC，透析膜面積均為1.8 m2，采用雙級反滲水處理裝置及碳酸氫鹽透析液，血管通路為自體動靜脈內瘺，血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液鈉濃度為140 mmol/L、氯離子濃度為110 mmol/L、鈣濃度為1.5 mmol/L、鉀濃度為2.0 mmol/L。均根據病情使用蔗糖鐵糾正鐵缺乏、促紅細胞生成素糾正貧血。

1.2.2 所有患者均于透析前抽取外周血以檢測其CRP、血清白蛋白（ALb）及血紅蛋白（ Hb）的濃度。同時收集患者年齡、透析月齡、透析頻率、疾病診斷和血液透析治療情況等臨床資料。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗。偏態分布資料以中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年組與非老年組CRP水平比較 老年組CRP水平為[7.0（3.6，13.4）] mg/L，明顯高于非老年組的[4.9（2.2，9.3）] mg/L，差異有統計學意義（Z=2.450，P=0.014<0.05）。

2.2 不同透析頻率老年患者CRP水平比較 3次/周血液透析患者（n=28）外周血CRP水平為[10.1（4.8，14.9）]mg/L，與2次/周血液透析患者（n=31）CRP水平為[4.75（3.4，12.3）]mg/L比較，差異無統計學意義（Z=-1.613，P=0.107>0.05）。其中3例患者為2周5次透析不納入統計。

2.3 CRP正常組與異常組透析齡、Hb、和ALB的比較 CRP正常組透析齡明顯低于CRP異常組，差異有統計學意義（P<0.05）；CRP正常組Hb和ALB水平均高于CRP異常組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

炎癥反應在尿毒癥血液透析患者中非常常見，感染、血管硬化、腎功能進行性下降均是其產生的重要原因[8]。CRP是一種急性應激蛋白，組織感染及炎癥時升高，是一種常見的炎癥標志物[9-10]。

尿毒癥血液透析患者細胞免疫功能明顯下降[11]，老年人由于組織器官功能的減退，相應的免疫功能也逐漸下降。當前，伴隨著人口老齡化及血透技術的不斷發展，接受維持性血液透析治療的老年尿毒癥患者也日益增多[6-7]，其中65歲以上的新血液透析患者數量增長最多。本研究結果顯示，老年組外周血CRP水平明顯高于非老年組（P<0.05），可能由于老年血透患者免疫功能低下致潛在的感染，以及更容易出現血管硬化，從而誘發機體的炎癥反應。

通常維持性血液透析治療頻率為3次/周，4 h/次，如果仍有明顯殘余腎功能的患者可選擇2次/周，4 h/次。本研究資料顯示，3次/周老年血液透析患者外周血CRP水平與2次/周血液透析患者比較，差異無統計學意義（P>0.05），但卻有升高趨勢，這提示隨著治療頻率的增加，潛在的炎癥反應可能也隨之增加，意味著血液透析治療本身可能會誘發炎癥反應[12]。但眾所周知，提高尿毒癥患者的透析質量是血液透析治療的目標，充分的尿毒癥毒素的清除是衡量血液透析治療質量的一個非常重要的指標，而增加血液透析頻率是提高尿毒癥毒素清除的一個很有效的方法，那么如何有效地平衡血液透析頻率和炎癥反應的關系至關重要。有研究報道，血液透析中的炎癥反應與透析器的生物相容性[13]、透析用水及透析液等因素相關，生物相容性越差的透析器、純度越差的透析用水及透析液就越容易促發炎癥反應[14-15]。因此，應該選擇更佳生物相容性的透析器、更純甚至超純的透析用水，在增加血液透析頻率以達透析充分性的同時減輕血液透析相關炎癥反應。

本研究結果還顯示，CRP正常組透析月齡明顯低于CRP異常組（P<0.05），這提示隨著血液透析時間的延長，透析患者不同程度出現炎癥反應，透析齡可能是老年血液透析患者炎癥反應的危險因素。CRP異常組Hb水平明顯低于CRP正常組（P<0.05），這提示炎癥反應導致老年血液透析患者更容易發生貧血，炎癥反應早期，網狀內皮系統被激活，血循環中的紅細胞被巨噬細胞更快地清除，從而導致紅細胞壽命縮短、Hb水平下降[16]。同時炎癥進一步抑制了老年透析患者骨髓的紅系增生[17]，從而導致了腎性貧血的發生。此外，炎癥可通過釋放相關細胞因子導致肌肉等組織蛋白分解增強，白蛋白合成減少，而血漿白蛋白水平被認為是營養狀態比較可靠的指標[18]。大多數老年透析患者進食較少，加上透析可清除部分小分子營養物質，故容易出現營養不良[19-20]。而本研究中CRP異常組ALB水平明顯低于CRP正常組（P<0.05），這表明了炎癥更加劇了老年透析患者營養不良的發生。

總之，老年尿毒癥血液透析患者更容易發生炎癥反應，透析齡可能是導致老年血液透析患者炎癥反應的重要原因，炎癥反應在老年尿毒癥血液透析患者貧血和營養不良中發揮重要作用。因此，定期監測老年尿毒癥血液透析患者外周血CRP水平，減少透析相關炎癥反應，對提高老年透析患者的治療質量可能發揮重要作用。但如何減少透析相關炎癥反應仍需要更進一步的研究。

參考文獻

[1] Mitra S，Kharbanda K.Effects of Expanded Hemodialysis Therapy on Clinical Outcomes[J].Contrib Nephrol，2017，191：188-199.

[2] Aitken E，Jackson A，Kong C，et al.Renal function，uraemia and early arteriovenous fistula failure[J].BMC Nephrol，2014，15：179.endprint

[3] Cotic J，Ferran M，Karisik J，et al.Oral health and systemic inflammatory， cardiac and nitroxid biomarkers in hemodialysis patients[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2017，22（4）：e432-e439.

[4] Kenneth Y，Dogra G，Boudville N C，et al.Increased inflammatory response in association with the initiation of hemodialysis compared with peritoneal dialysis in a prospective study of end-stage kidney disease patients[J].Perit Dial Int，2017.[Epub ahead of print]

[5] Khatib-Massalha E，Michelis R，Trabelcy B，et al.Free circulating active elastase， contributes to chronic inflammation in hemodialysis patients[J].Am J Physiol Renal Physiol，2017.[Epub ahead of print]

[6] Kurella M，Covinsky K E，Collins A J，et al.Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States[J].Ann Intern Med，2007，146（3）：177-183.

[7] Rohrig G，Polidori M C，Rascher K，et al.Burden of multimorbidity and outcome in ambulatory geriatric hemodialysis patients：Report from the QiN registry in Germany[J].Z Gerontol Geriatr，2016.[Epub ahead of print]

[8] Caglar K，Hakim R M，Ikizler T A.Approaches to the reversal of malnutrition， inflammation， and atherosclerosis in end-stage renal disease[J].Nutr Rev，2002，60（11）：378-387.

[9] Dhingra R，Gona P，Nam B H，et al.C-Reactive Protein，Inflammatory Conditions and Cardiovascular Disease Risk[J].Am J Med，2007，120（12）：1054-1062.

[10] Massaro K S R，Macedo R，Shikanai-Yasuda M A，et al.

Comparison between inflammatory biomarkers procalcitonin，IL-6 and C-reactive protein for infection diagnosis and fever evolution in neutropenic patients， submitted to hematopoietic stem cell transplantation[J].Crit Care，2013，17（Suppl 4）：P27.

[11] Eleftheriadis T，Kartsios C，Yiannaki E，et al.Chronic inflammation and T cell zeta-chain downregulation in hemodialysis patients[J].Am J Nephrol，2008，28（1）：152-157.

[12] Oleskowska-Florek W，Polubinska A，Baum E，et al.

Hemodialysis-induced changes in the blood composition affect function of the endothelium[J].Hemodial Int，2014，18（3）：650-656.

[13] Kirmizis D，Papagianni A，Efstratiadis G，et al.Impact of inflammation on anti-oxidative effects of vitamin E-coated membrane dialyzer in patients on chronic hemodialysis[J].Hemodial Int，2014，18（4）：751-757.

[14] Chen H C，Lin H C，Chen H H，et al.Innovative strategy with potential to increase hemodialysis efficiency and safety[J].Sci Rep，2014，4：4425.

[15] Di Iorio B，Di Micco L，Bruzzese D，et al.Ultrapure dialysis water obtained with additional ultrafilter may reduce inflammation in patients on hemodialysis[J].J Nephrol，2017.[Epub ahead of print]

[16] Chawla L S，Krishnan M.Causes and consequences of inflammation on anemia management in hemodialysis patients[J].Hemodial Int，2009，13（2）：222-234.

[17] Guidi G C，Lechi Santonastaso C.Advancements in anemias related to chronic conditions[J].Clin Chem Lab Med，2010，48（9）：1217-1226.

[18] Slattery E，Patchett S.Albumin as a marker of nutrition：a common pitfall[J].Ann Surg，2011，254（4）：667-668.

[19] Canaud B，Tong L，Tentori F，et al.Clinical practices and outcomes in elderly hemodialysis patients：results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（7）：1651-1662.

[20] Lee S W，Lee A，Yu M Y，et al.Is Frailty a Modifiable Risk Factor of Future Adverse Outcomes in Elderly Patients with Incident End-Stage Renal Disease[J].J Korean Med Sci，2017，32（11）：1800-1806.

（收稿日期：2017-11-08） （本文編輯：程旭然）endprint