惡性黑色素瘤難根治 術后輔助治療很重要

惡性黑色素瘤是一種多發生于皮膚的高度惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的1%～2%，居皮膚惡性腫瘤第

3位（占6.8%～20.0%）。近年發病率以每年3%～8%的比例逐步升高，成為皮膚的首位致死性疾病。

手術切除后，行輔助治療可降低復發風險。來自瑞典哥德堡薩霍琳斯加大學附屬醫院的Bagge教授等總結了惡性黑色素瘤的輔助治療進展，發表在BJS雜志上。（1）手術切除范圍。惡性黑色素瘤的首選治療方案是手術切除。當前，大多數指南推薦T1期黑色素瘤的切除范圍距腫瘤邊緣1 cm，T2～T4期切除范圍距腫瘤邊緣2～3 cm。針對T2～T4期黑色素瘤患者分別行1 cm或3 cm切緣的臨床研究結果表明，切除范圍小，生存率低。（2）前哨淋巴結活檢代替淋巴結切除術。淋巴結切除術能降低黑色素瘤的復發風險。MSLT臨床研究結果公布后，采用前哨淋巴結活檢代替淋巴結切除術。前哨淋巴結的狀態是黑色素瘤患者最重要的預后因素，如提示有轉移，則行完整淋巴結切除術（CLND）。CLND能否降低局部復發率、總體生存率尚存爭議。（3）針對轉移淋巴結的放療。ANZMTG、TROG臨床研究結果表明，其能降低高危黑色素瘤患者的淋巴結轉移復發率，但對總體生存率無影響。肢體隔離灌注化療（ILP）的療效正在探索中，但兩項隨機臨床研究表明，ILP對高危黑色素瘤患者無明顯生存改善，一項研究結果提示降低了局部復發率。（4）Ⅲ期黑色素瘤的靶向治療、免疫治療進展。對于Ⅲ期黑色素瘤，臨床研究聚焦于單用BRAF抑制劑危羅菲尼（BRIM-8 trial）、聯用BRAF抑制劑達拉菲尼及ME抑制劑曲美替尼（COMBI-AD trial）方案。干擾素、CTLA-4 抑制劑等免疫治療方案尚存在諸多爭議，而PD-1抑制劑nivolumab 及pembrolizumab的Ⅳ期臨床研究結果提示其毒性低，有良好的應用前景。FDA已于2015年11月批準易普利姆瑪（ipilimumab）用于Ⅲ期黑色素瘤的輔助治療。（5）Ⅳ期黑色素瘤的靶向治療、免疫治療進展。Ⅳ期黑色素瘤的新治療方案，包括靶向治療，如口服小分子BRAF、MEK抑制劑；免疫治療，靜脈內注射針對T細胞檢查點的特異性抗體，如CTLA4、PD-1抗體等，提高了總體生存率，有潛在的長期獲益。目前作為代替化療的一線治療方案，2年總生存率由10%～20%提高至58%。BRAF抑制劑聯合MEK抑制劑、PD-1抑制劑對BRAF突變的Ⅳ期黑色素瘤患者有令人驚喜的療效。PD-1抑制劑可作為大多數BRAF野生型突變患者的一線治療藥物。需要注意的是，使用新近批準的Ⅲ期黑色素瘤輔助藥物需謹慎，除考慮藥物相關毒性外，還要考慮患者的經濟承受能力。endprint