某醫院實施醫藥價格改革的實證分析△

周小金，張理水

（1無錫市中西醫結合醫院 院長辦公室；2財務科，江蘇 無錫 214041）

2015年10月31 日零點我市正式啟動公立醫院綜合改革。醫藥價格改革是城市公立醫院綜合改革的重要組成部分，也是改革的切入點和突破口。醫院價格改革基本原則是總量控制 結構調整、統籌協調、配套實施［1，2］。醫院價格改革內容包括降低“藥品占比”，取消不必要、不合理收費，體現醫務人員的技術和服務價值，保持公立醫院人均費用水平相對穩定，即總體上不增加患者個人支付的費用負擔［3，4］。本文通過對我院（簡稱：S醫院，下同）醫藥價格改革前后的數據進行對比分析，評價改革措施的初步成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

S醫院為三級甲等中西醫結合醫院（2016年8月啟用病房大樓B樓，全院核定床位數增加到1 400張，以下指標分析已剝離新大樓的影響），新醫改執行10月的醫療運營數據作為分析樣本，分析醫改實施效果。

1.2 研究方法

采用趨勢分析法、因素分析法、比率分析法等，以2016年1月1日至2016年10月31日為分析報告期，將改革時點每個分析指標與上年同期（即以2015年1月1日至2015年10月31日為基期）運營數據進行對比分析，選取部分工作效率和經濟效益最能反映醫藥價格改革成效的指標進行實證分析，有針對性地提出改進對策，并追蹤對策執行效果。

2 結 果

2.1 部分工作效率指標在醫藥價格改革執行前后情況

2.1.1 門急診及住院工作量穩步增長。表1數據顯示，S醫院2016年1—10月門急診總人次為796 737人次，同比增長4.57%；每職工平均診療人次同比增長3.95%。出院病人數30 622人次，同比增長5.33%，每職工平均出院人次同比增長4.71%。伴隨醫療資源下沉，推行分級診療等醫療綜合改革因素，醫院老大樓原地改造、地鐵施工圍擋等因素影響，雖然工作量增幅低于醫院近五年的工作量平均增幅6.26%，但相對市級部分兄弟醫院工作量負增長，歸功于醫院重視新技術新項目引進、中西醫特色診療、醫療中心化建設等舉措，醫藥價格改革對工作量影響甚微。

2.1.2 病區手術、床位使用及周轉指標向好。表1數據顯示，S醫院2016年1—10月手術總例數12 861例，同比增長17.65%，本次醫改提高手術項目價格，為鼓勵高等級醫院開展疑難復雜手術，四級手術提價幅度為75%，極大地提高了手術醫生的積極性。床位使用率同比下降2.02%，主要是醫院處于基建過渡期，床位編制統計核算的問題。出院者平均住院日同比下降0.3天，有利于調整收入結構，減少病人醫療負擔。

2.2 部分經濟效益指標在醫藥價格改革執行前后情況

2.2.1 收入結構持續優化，病人負擔明顯減輕。從表2中可以看出，醫改后，參與調價項目的均次收入均大幅增長，每門診診察、治療、手術收入分別增加7.2元、4.21元、1.53元；每出院患者診查、治療、手術、護理收入分別增加108.11元、268.13元、188.81元、206.13元，主要是提升醫務人員的技術勞務價值。每門診藥品、檢查、其他收入分別減少22.25元、0.5元、0.21元；每出院病人藥品、衛生材料、檢查、化驗、其他費用分別減少2 943.87元、1 044.35元、339.2元、83.41元、83.45元；門診均次負擔同比減少5.65元，出院均次負擔同比減少3 552.07元，降幅達19%，說明醫藥價格改革初見成效，病人得到實惠。

表1 S醫院部分效率指標在醫藥價格改革執行前后的情況

表2 S醫院均次費用指標在醫藥價格改革執行前后的情況 （元）

2.2.2 醫院挖據內部潛力，降本增效成績顯著。從表3成本費用可以看出，藥品費同比下降16.42%，結合表1工作量指標增幅及表2均次收入可以看出，藥品費下降的原因主要是醫藥價格改革實行西藥和中成藥實施零差率，而中藥飲片及制劑保留差價率29.87%。衛生材料費同比下降16.99%，醫院為了降低病人負擔，讓利于病人，優化收入結構，對衛生材料中的放射膠片、骨科材料等進行二次議價，放射材料費同比下降20.96%，植入器材（骨科）費同比下降35.59%（含骨科手術量下降因素）。

表3中水電氣費同比下降3.05%，辦公印刷費同比下降35.53%，“三公”經費同比下降16.85%，S醫院預料改革對醫院經濟運營的影響，在2015年底提出“雙增雙降雙控”（增工作量、增有效收入，降成本、降不良收入，控藥耗比、控醫保超支）為主要內容的經濟管理措施，開源節流，降本增效，取得預期的效果，順應醫藥價格改革的政策。

表3 S醫院部分成本費用指標在醫藥價格改革執行前后的情況 單位：萬元

2.2.3 醫院資產負債率偏高，財政補助及補償率偏低。表4中數據顯示，2016年10月底S醫院資產負債率達72.74%，超過了醫院資產負債率70%的警戒線，過高的負債將會增加醫院的財務風險，主要是醫院處于擴張改造期，財政在醫院基本建設上資金投入不到位，建設資金以自籌為主，再加上醫保資金支付滯后，醫院為使基本建設順利進行，只能通過銀行貸款的方式解決資金需求，從而增加債務和利息支出負擔。

2016年1月至10月財政補助收入5 522.83萬元，其中藥品差價補償2 347.40萬元（含省補510萬元）僅占實施藥品零差率后減少的藥品收入3 706.95萬元的63.32%，差額1359.55萬元只能通過加強內部管理進行消化，嚴重影響醫院的收支結余。剔除藥品差價補償款，財政補助收入為3 175.43萬元，僅占總收入的4.36%，醫院作為實行差額撥款的事業單位，財政補助明顯不足（見表4）。

3 討 論

公立醫院改革是我國醫療衛生體制改革的難點，也是改革的關鍵點［5］。S醫院醫改后總體運行平穩，但也暴露出一些問題，要想推進公立醫院改革順利進行，還需政府、醫院和社會各界的共同努力。

表4 S醫院資產負債及財政補助情況

3.1 加大政策扶持，進一步落實政府補償機制

公立醫院改革要破除“以藥養醫”機制，實行藥品零差率銷售，政府必須為公立醫院提供良好的經濟環境［6，7］。因此，政府需要進一步完善公立醫院補償機制，明確投入責任，進一步增加對醫院基本建設、大型設備購置、重點人才培養引進、重點學（專）科發展、醫療技術和信息化建設的投入。

3.2 實施精細化管理，提高醫院運營效率

醫院要嚴格執行財務會計制度，強化預算和收支管理，進一步加強成本和績效管理，通過內部精細化管理，實現低成本、高效率運行［8，9］。更加注重增收節支，控制費用性支出，建設綠色環保節能醫院，提高管理效益。持之以恒開展“雙增雙降雙控”主題活動，既要對重點、關鍵效率效益指標常抓不懈，又要主動挖掘潛力，不斷強化醫院經濟管理，為醫院可持續發展打下堅實基礎。

3.3 提高醫療技術性服務收入，引導醫院提升醫務人員的技術勞務價值

實行醫藥價格改革，政府通過上調治療、手術、診察及護理費，提高醫療技術性服務收入，引導醫院提升醫生的技術勞務價值［10，11］。從S醫院實際執行效果來看，政策性調價因素使手術收入、治療收入和診察收入分別增長28.62%、18.82%和358.1%；開展的四類、三類手術量分別增長9.4%和6.8%，危重搶救率同比增長10.28%。新醫改倡導分級診療，逐步由“以藥養醫”轉向“以技養醫”。通過建立科學的醫療績效評價機制，突出醫德醫風、技術能力、服務質量與數量考核，完善收入分配制度，提升醫務人員的技術勞務價值，最大限度激發醫務人員的工作積極性，保持醫院的發展活力。

3.4 增加中醫藥內涵，提高中醫藥特色診療技術

為促進中醫藥發展，醫藥價格改革保留了中藥飲片的加成，中醫門診診察費、中醫治療費等明顯上調，特別是國家級、省級名老中醫門診診查費比改革前大幅提高，體現了中醫醫務人員的技術勞務價值［12，13］。S醫院作為省內規模最大的中西醫結合醫院，西藥成分占比較大，中藥飲片及中藥制劑量少，2016年1—10月中藥飲片收入僅占藥品收入的3.74%，中醫藥專業人員數量偏少，中醫藥特色發揮不夠。中醫人才成長慢，培養時間長，導致中醫藥專業人員梯隊不足，名中醫后繼乏人。

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