乳腺癌改良根治術后放射治療自制固定裝置的臨床應用*

劉建平 楊立志 楊海芳 王志武 張曉斌 時秀菊 李國歡 徐壽平 遲子鋒

乳腺癌是危害女性健康最為常見的惡性腫瘤之一，其發病率逐年上升[1-2]。臨床中，部分乳腺癌患者要行乳腺全切擴大根治術，而術后放射治療是其綜合治療的主要手段，照射區域包括患側胸壁，鎖骨上及下腋尖淋巴引流區[3-4]。傳統乳腺癌放射治療多采用乳腺托架固定體位，患者患側手臂外展，自然仰臥于體架之上，各個方向容易發生位移且擺位重復性差，導致擺位(系統和隨機)誤差[5-6]。特別是改良根治術后患者，引流區照射范圍靠近頸部脊髓，此種定位方法有嚴重的放射治療風險。為提高治療效果，降低擺位誤差，本研究設計一種體位固定裝置，聯合頭部熱塑膜及體部發泡膠體膜固定患者，特別是加強頭頸部固定，提高擺位精確性和重復性，從而達到良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2016年1月至2017年5月在唐山市人民醫院行乳腺癌改良根治術后接受放射治療的152例患者，其中男性2例，女性150例；按照數表法將其隨機分成對照組(75例)和觀察組(77例)。對照組年齡為25～70歲，平均年齡43歲；采用單純傳統乳腺托架固定。觀察組年齡為21～67歲，平均年齡40歲；采用自主研制的體位固定裝置聯合頭部熱塑膜及體部發泡膠膜固定。所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 儀器設備

(1)采用BrillianceTMBig Bore型CT模擬定位機(荷蘭飛利浦)，Trilogy醫用電子直線加速器(美國瓦里安)；Eclipse Ver13.5治療計劃系統。采用Axiom 1TM型托架(美國AKTINA公司)，乳腺癌放射治療自制固定裝置，發泡膠體膜及熱塑頭膜進行體位固定。

(2)自制乳腺癌放射治療體位固定裝置，其材質為有機玻璃，厚度為12 mm，主要部件包括底板、頭頸肩板、側面擋板以及楔形支撐板。①底板提供患者支撐，凹槽的設計用于固定發泡膠體膜；②頭頸肩板配合熱塑頭膜，對頭頸部起到絕對固定作用；③側面擋板輔助發泡膠體膜塑形，限制其伸展范圍；④楔形支撐板提供患者身體傾斜，保護健側乳腺(如圖1所示)。

圖1 乳腺癌放射治療體位固定裝置結構圖

1.3 體位固定方法

(1)對照組。采用單純傳統乳腺托架固定，患者取仰臥位，自然平躺于乳腺托架上，患側手臂上舉握住手柄，健側手臂自然置于身體一側，調整相關參數，使得患者較為舒適，胸廓走形盡量與床面平行，減少肺受量。利用鉛絲標記體中線，健側乳腺褶皺下2 cm，手術切口瘢痕，引流區及腋中線。做好體表標記，延長體中線，起點延長到環甲膜上緣，用于標記頭頸部位置。

(2)觀察組。采用自主研制的體位固定裝置聯合頭部熱塑膜及體部發泡膠膜固定，將體部發泡膠放置于自主研制的乳腺固定裝置上，患者頭偏向健側，頭部區域位于頭頸肩板的圓形凹槽位置，臀部位于底板凹槽位置。患者仰臥平躺在發泡膠墊上，患側手臂抬起并外展，手自然放置于頭頸肩板下段，手臂及手肘位置用發泡膠模塑形，健側手放置于肚臍上。利用發泡膠膜邊緣包繞患者兩側，患側稍低，以便照射區充分暴露。胸腹部、背部需充分接觸發泡膠膜，以使軀干塑形。患者頸部用發泡膠固定，頭偏向健側，使得鎖骨引流區充分暴露。制作個體化頭枕，發泡膠完全塑形后，面部覆蓋熱塑頭模，保持10 min，使頭頸部完全固定；鉛絲位置與對照組相同，體表標記無需延長體中線。三者相互關系如圖2所示。

圖2 固定裝置聯合發泡膠模具和熱塑頭模示圖

1.4 擺位誤差驗證

采用瓦里安Trilogy直線加速器，進行調強放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)。患者擺位后，用錐形束計算機斷層攝影(cone-beam computed tomography，CBCT)進行掃描，層厚為5 mm，采用Pelvis模式，掃描重建影像矩陣為512×512，采用half fan掃描模式，機架角旋轉182°～178°。掃描后在成像儀(on board imager，OBI)引導系統內將CBCT圖像與定位圖像進行骨性+灰度配準。

2 結果

(1)每位患者每周采集一次擺位誤差，152位患者共采集1184次有效數據。治療前采集患者分次間擺位誤差數據見表1。

(2)采用自制裝置聯合發泡膠體膜與熱塑頭膜能夠降低患者分次間與分次內擺位誤差。治療后再次采集患者分次內擺位誤差數據見表2。

(3)治療前數據顯示，在擺位誤差較大的X軸方向上，對照組采用單純乳腺托架定位，擺位誤差＞5 mm的患者約占11%；而觀察組采用自制裝置聯合定位患者擺位誤差降低到1%。兩組數據對比發現，自制聯合定位裝置能對患者體位實施更好的固定，擺位重復性好，治療更準確。而治療后的數據顯示，觀察組患者分次內擺位誤差有所下降，自制聯合定位裝置在治療過程中能夠有效地控制患者身體移動，使得患者較為舒適，從而確保了治療期間患者的放射治療安全性。

表1 治療前兩種不同定位模式分次間擺位誤差比較

表2 治療后兩種不同定位模式分次內擺位誤差比較

3 討論

本研究中根據乳腺癌改良根治術后放射治療的臨床需要，自制患者體位的固定裝置在乳腺托架的基礎上實施了以下兩點改進。

(1)該裝置聯合發泡膠體膜，降低放射治療過程中患者分次間和分次內擺位誤差。該裝置中設計有3個凹槽設計，使得發泡膠成形后能與該裝置形成較好的剛性關系，完全固定發泡膠體膜，有效地解決了發泡膠體膜在傳統乳腺托架上出現移位的問題。同時，使用發泡膠對患者肩部和背部進行固定，控制了患者軸向翻滾。發泡膠墊模具能夠為患者提供個體化手臂支撐，減少患者因術后瘢痕攣縮引起的手臂上舉外展困難所帶來的擺位誤差，提高患者舒適性。自制裝置頸部凹槽設計使得發泡膠墊在塑形時能對頸部起到較好的固定作用。

(2)該裝置聯合熱塑頭模定位，可對頭頸部提供固定。傳統乳腺托架僅依靠通用頭枕，患者頭頸部無任何固定措施，存在潛在的放射治療風險。尤其是在運用IMRT技術時，由于靶區特殊性，使用的照射野較多，患者單次治療時間較長，患者長時間保持同一個姿勢較為困難，分次內擺位誤差較大。自主研制的乳腺固定改進裝置不僅具有頭頸肩板，且提供了熱塑頭模固定裝置，從而提高患者的舒適性，降低患者分次內擺位誤差。

乳腺癌改良根治術后傳統放射治療為經典切線對穿野照射或鎖骨上三維適形放射治療[7-8]。隨著放射治療技術的不斷進步，更高級的放射治療技術不斷涌現。姜慶豐等[9]、楊靈等[10]對乳腺癌根治術后不同放射治療技術比較研究表明，靜態IMRT和容積旋轉調強放射治療(volumetric modulated arc therapy，VMAT)技術應用于乳腺癌根治術后是可行的。由于靶區呈弧形，位于胸廓表面，長度較長，治療時位置誤差會造成較大的劑量偏差，其中IMRT和VMAT方式的調強治療技術對治療系統誤差的影響程度較三維適形放射治療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)技術更加敏感。

改良根治術后乳腺癌調強治療計劃的實施需要更高的擺位精度[11]。徐雪峰等[12]研究表明，照射過程中體位移動3 mm，療效會降低3.3%；而移動5 mm，療效會降低4%～18%；移動6 mm，療效會降低33.1%。如何減少放射治療過程中的各種誤差是保證放射治療療效的基本問題。多數研究均認為，乳腺托架能夠調整胸壁與床面的夾角，同時托舉手臂，提高放射治療精度，但對于乳腺改良根治術后患者有不足之處[13-14]。Feng等[15]研究表明，乳腺癌術后盡管采用日常CBCT圖像引導放射治療((image guided radiation therapy，IGRT)進行患者擺位后仍需考慮4～8 mm的殘留誤差存在。

綜上所述，自主研制的乳腺固定改進裝置，能夠聯合發泡膠墊與熱塑頭模，提高擺位的精確性和重復性。

[1]龔巍巍，羅勝蘭，胡如英，等.2005-2010年浙江省女性乳腺癌、宮頸癌與卵巢癌生存率分析[J].中華預防醫學雜志，2014，48(5)：366-369.

[2]惠周光，張燁，張江鵠，等.2010年與2004年中國大陸地區乳腺癌改良根治術后放療現狀比較[J].中華放射腫瘤學雜志，2012，21(4)：352-356.

[3]谷銑之，殷蔚伯，余子豪.腫瘤放射治療學[M].4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2007.

[4]馬金利，李炯雁，朱傳營，等.乳腺癌改良根治術后胸壁和區域淋巴引流區整體化調強放療劑量學與不良反應分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2012，21(1)：47-51.

[5]張大權，梁茂紅，王建文.乳腺托架聯合真空墊固定乳腺癌術后放療的臨床應用[J].實用腫瘤雜志，2011，26(5)：533-535.

[6]葉森林，王志令，梁廷.乳腺托架與體膜聯合固定在乳腺癌保乳術后放療中的應用[J].醫療衛生裝備，2015，36(5)：79-81.

[7]章倩，陳佳藝，胡偉剛，等.左側乳腺癌改良根治術后胸壁和內乳區三維適形和調強放療計劃劑量學研究[J].中國臨床醫學，2010，17(3)：445-448.

[8]Steene JV，Soete G，Storme G.Adjuvant radiotherapy for breast cancer significantly improves overall survival：the missing link[J].Radiother Oncol，2000，55(3)：263-272.

[9]姜慶豐，柏森，傅玉川，等.容積旋轉調強技術在乳腺癌根治術后放射治療中的應用[J].川北醫學院學報，2012，27(2)：102-108.

[10]楊靈，李小兵，李丹旦，等.調強放療技術在乳腺癌放療中的臨床研究[J].中國醫學裝備，2014，11(8)：332-333.

[11]姜慶豐，柏森，李賢富，等.擺位系統誤差對乳腺癌調強放射治療劑量分布的影響[J].華西醫學，2014，29(5)：937-939.

[12]徐雪峰，儲開岳，邱云芳，等.俯臥位腹板加熱塑體膜固定技術在直腸癌放射治療中的應用研究[J].中國醫學裝備，2013，10(4)：84-86.

[13]王健仰，王淑蓮，黃鵬，等.乳腺托架固定下全乳調強放療擺位誤差兆伏X線驗證平片測定分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2013，22(3)：239-242.

[14]Pignol JP，Olivotto IRakovitch E.A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiation therapy to reduce acute radiation dermatitis[J].J Clin Oncol，2008(9)：2085-2092.

[15]Feng CH，Gerry E，Chmura SJ，et al.An imageguided study of setup reproducibility of postmastectomy breast cancer patients treated with inverse-planned intensity modulated radiation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2015，91(1)：58-64.