縣級醫院病歷檔案管理現狀及對策

陳炯鋒

紹興市上虞人民醫院

病歷是指醫務人員在醫療過程中直接形成的有保存價值的各種文字、符號、圖表、影像、切片等形式的歷史記錄，病歷再經醫務人員和醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成具有科學性、邏輯性和真實性的病歷檔案。病歷檔案是醫院重要的信息資源，隨著數字化改革和醫保支付方式改革深入推進，病歷檔案服務患者、服務醫院發展的價值正日益顯現，已成為現代醫院管理不可或缺的重要一環。本文就縣級醫院病歷檔案管理的現狀，提出具體的對策。

1 縣級醫院病歷檔案管理現狀

近年來，隨著縣級醫院綜合服務能力持續提升和醫院管理的日益精細化，病歷檔案管理工作也取得了長足進步。站在新的起點，縣級醫院病歷檔案管理也面臨著諸多挑戰，主要表現在以下3個方面：

1.1 病歷檔案快增導致庫房壓力遞增

近10年來，隨著老百姓對健康需求的日益增長，醫療技術的不斷提升及住院報銷比率的持續提高，縣級醫院年住院病人數呈快速增長趨勢。以筆者所在的一家區級三級乙等綜合性醫院為例，2010—2019年10年間，年住院病人次由2.39萬躍增至5.82萬，隨之產生同等數量的病歷檔案，年病歷檔案數增長近3500卷。同時，根據《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》，輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書納入住院病歷；以及住院患者輔助檢查和醫學影像檢查有增無減的醫療環境下，單卷病歷檔案頁數始終居高不下，無法實現有效“瘦身”。在當前病歷檔案普遍未實現無紙化歸檔和庫房面積無法擴增的形勢下，庫房存儲空間已顯得“捉襟見肘”，有時甚至只能采取“騰挪”年久病歷檔案的辦法來進行“擴容”，這對病歷檔案的管理工作提出了嚴峻的考驗。

1.2 病歷檔案日益信息化

《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》明確規定：電子病歷與紙質病歷具有同等效力。盡管縣級醫院已普遍推行電子病案管理，但仍未實現真正意義上的電子病案管理，大多仍采用紙質病案與管理信息系統相結合的一體化病案管理模式，即在傳統紙質病案管理基礎上，依托信息化和利用掃描技術實行部分電子病歷信息化管理。但隨著醫院信息化建設的持續推進，“無紙化病歷”歸檔已不僅僅是省級大醫院的“專屬”，縣級醫院也正緊跟節奏、借勢發力。以溫嶺市第一人民醫院為例，該院于2016年正式啟動實施基于數字簽名的無紙化病歷歸檔項目，至2020年該院無紙化病歷歸檔率已達到98%。通過無紙化病歷歸檔，不僅實現了病歷智能質控閉環管理，促進整體病歷質量和內涵提升，更免去了紙質病歷發黃、損壞及丟失的風險，減少了新增醫用庫房的壓力，這也為縣級醫院病歷檔案信息化管理提供了一個可供借鑒參考的樣本。

1.3 病歷檔案的利用服務價值日益顯現

根據浙江省醫療衛生服務領域深化“最多跑一次”改革行動相關文件要求，2018年年底前，所有區縣級醫院綜合服務中心需提供病歷復印服務，這使得病歷檔案服務“端口”大幅前移，患者獲得感進一步增強。在此基礎上，部分縣級醫院還持續深化“最多跑一次”改革工作，如杭州市余杭一院率先開通“病歷復印”微信預約服務，市民在家即可申請病案復印、預約自提/快遞郵寄、進度查詢等，真正實現復印病歷“零跑腿”。隨著浙江省住院DRGs點數法付費改革的推行，病歷檔案，尤其是病案首頁的信息成為DRG分組理念和醫保支付的基礎數據，且需上傳醫保DRG平臺，病案首頁的質量直接決定費用得失，提高病案首頁質量成為醫院質量管理的重中之重。此外，病歷檔案在統計分析方面的價值也日益凸顯，為醫院績效考核、醫療質量控制、精細化管理和臨床醫學科研都提供了真實的大數據支持。

2 加強縣級醫院病歷檔案管理的對策

2.1 加強組織領導

縣級醫院要建立和完善以分管院長為組長，醫務科、質管科、護理部等職能科室的負責人為組員的病歷檔案管理領導小組，全面加強病歷檔案管理工作，嚴格把控病歷檔案質量；同時，建立溝通、反饋機制，及時了解和掌握病歷檔案管理工作動態，持續加大軟硬件投入力度，不斷加強病案室規范化建設。

2.2 加快信息化建設

縣級醫院病歷檔案信息化普遍停留在以電子病歷數據為基礎的病案統計管理系統，部分需手工簽字或無法互聯互通到電子病歷系統的相關檢查仍按傳統紙質檔案進行歸檔，并未通過掃描設備進行電子化處理，無法形成完整的電子病歷數據，病歷檔案服務的價值和時效性大打折扣。病歷檔案管理作為現代醫院管理重要一環，必須緊跟醫院信息化建設整體步伐，持續加大檔案信息化軟硬件投入，更加凸顯其服務醫院發展的價值性。

2.3 挖掘開發價值

病歷檔案，特別是電子病歷檔案具備病案質量控制功能，對醫療質量指標數據可進行準確的統計與分析，有著巨大的挖掘價值。在大數據背景下，檔案工作者要充分利用信息化手段，將大數據技術融入檔案管理中，對病歷檔案信息進行定期分類統計分析，快速篩選有用信息，獲取有價值的資源，并實現各部門間數據共享，為醫療質量持續改進、學科發展、疾病譜分析、科學研究提供可靠的基礎性數據。

2.4 提升人員素質

病歷檔案管理工作需要醫療質控、醫療統計、編碼整理人員相互配合完成，隨著“最多跑一次”改革、醫保支付方式改革的深入推進以及病歷檔案管理信息化程度的提高，縣級醫院既要重點引進有醫學專業背景又擅長統計分析的“復合型”人才，同時還要對現有工作人員持續加強病歷檔案歸檔業務和信息化操作能力培訓，以全面提升病歷檔案管理人員綜合素質和工作水平。