雙肺通氣經乳暈單孔胸腔鏡治療男性自發性氣胸

張勝強 張洪艷 王 晴 齊寶林

(牡丹江醫學院附屬紅旗醫院胸外科，牡丹江 157000)

自發性氣胸多為肺大皰破裂所致，手術切除肺大皰并行胸膜固定術是主要治療方法。胸腔鏡肺大皰切除、胸膜固定術是應用最廣泛的方法，三孔法、二孔法、單孔法均有報道。隨著人們對手術切口美容效果的要求越來越高，尤其是年輕患者，經男性乳暈切口完成胸腔鏡手術的報道逐漸增加[1，2]。經胸手術的麻醉通常需雙腔氣管插管，患側肺不通氣，通氣側及未通氣側肺均可能存在肺灌注損傷，同時雙腔氣管插管較單腔氣管插管價格更高。2015年6月～2016年12月，我科收治青年男性自發性氣胸56例，采用雙肺通氣下經乳暈單孔胸腔鏡切除肺大皰，胸腔探查及胸內操作時選擇小潮氣量(4～6 ml/kg)，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，均為男性，年齡16～39歲，平均23歲。均有胸悶、胸痛、呼吸困難。發病時間3 h～18 d，中位數1 d。左側23例，右側33例。經胸部X線片或胸部CT檢查證實，肺壓縮程度<30% 21例，30%～70% 17例，>70% 18例。初次發作36例；復發氣胸20例，其中雙側均有氣胸發作15例。術前行胸腔閉式引流43例。術前住院時間4 h～13 d，中位數3 d。

病例選擇標準：青年男性；無嚴重胸廓畸形；發病時為單側氣胸；精神狀況正常，無嚴重肢體或認知功能障礙；心肺功能正常，無手術禁忌；患側初次接受肺大皰切除術；患側胸膜腔無嚴重粘連；無肺部感染、肺氣腫、支氣管擴張癥、肺結核、肺癌等肺部疾病。

1.2 方法

單腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉，潮氣量為正常水平(8～10 ml/kg)。健側120°臥位。患側乳暈下弧形切口長2～3 cm，逐層切開進胸。調整麻醉呼吸機為小潮氣量(4～6 ml/kg)。置入切口保護套，選擇德國STORZ 10 mm 30°胸腔鏡，以干紗布蘸1%碘伏潤滑胸腔鏡桿及切口保護套內側。助手置胸腔鏡入胸腔內探查，鏡頭貼近切口上方，為術者留下操作空間。術者持長柄彎頭卵圓鉗翻動肺臟，找出肺大皰病變部位。退出卵圓鉗，換用腔鏡分離鉗進入胸腔抓持肺大皰病損根部，以1%碘伏潤滑切割吻合器，依據肺大皰病變大小，選取60 mm或45 mm藍色釘倉切除肺大皰。干紗布剪成小塊摩擦胸膜，行胸膜固定術。調整麻醉呼吸機潮氣量為正常(8～10 ml/kg)。從手術切口置入中心靜脈穿刺導管作為引流管，扣線皮內縫合切口，固定引流管。

2 結果

本組56例均在單腔氣管插管雙肺通氣下完成全胸腔鏡下肺大皰切除、胸膜固定術，無術中延長手術切口，無中轉開胸或兩孔、三孔胸腔鏡手術，無術中更換雙腔氣管插管。手術時間32～83 min，(45.1±12.9)min。術中出血20～100 ml，(33.6±15.2)ml。術后引流量100～550 ml，(120.3±72.4)ml。術后3～7 d拔除胸腔引流管，7～9 d拆線，切口愈合良好。術后住院時間7～14 d，中位數8 d。術后無嚴重并發癥發生，7例輕微皮下氣腫，5例肺膨脹不完全(術后2～3 d復查胸部CT提示胸腔頂部有少量積氣殘腔)。術后1個月均來院復查，乳暈切口愈合好，瘢痕隱蔽，美觀；胸部CT提示肺復張好，5例術后胸腔內積氣殘腔者肺臟均復張完全。隨訪3個月，均無氣胸復發。

3 討論

對于自發性氣胸，從傳統后外側切口開胸手術，逐漸發展至前外側切口開胸手術、腋下小切口開胸手術、三孔胸腔鏡手術、兩孔胸腔鏡手術、單孔胸腔鏡手術。隨著胸腔鏡技術的成熟，借鑒經乳暈切口胸腔鏡交感神經鏈切斷治療手汗癥的經驗[3]，近2年我院開展經乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術。

常規胸腔鏡手術大多需在全身麻醉單肺通氣下完成，單肺通氣期間會引起通氣側肺和萎陷側肺不同程度損傷，其機制包括缺血-再灌注性肺損傷[4]、氧化應激性肺損傷[5]、通氣性肺損傷[6]、肺毛細血管損傷[7]等。為減少單肺通氣造成的肺損傷，有報道采用雙肺通氣胸腔注入CO2人工氣胸的方法[8]，也有采用小潮氣量雙肺通氣方法。我們在小潮氣量雙肺通氣下完成胸腔鏡肺大皰切除術，術中肺部分萎陷，留有胸膜腔操作空間，經反復實踐，并未明顯增加手術難度與手術時間。

為滿足患者對手術切口美容效果的要求，同時也為減少手術并發癥，提高手術安全性，我們實施雙肺通氣經乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術。總結經驗如下：①選擇適合病例；②手術操作有熟練過程，先能順利完成單孔胸腔鏡手術，然后進行經乳暈單孔胸腔鏡手術，最后再開展雙肺通氣下經乳暈單孔胸腔鏡手術；③手術切口選擇乳暈下弧形切口長2～3 cm，根據術中實際情況，可適當延長肋間肌肉切口長度，方便操作；④盡量使用較少的器械完成手術，我們使用長柄彎頭卵圓鉗完成肺葉翻動、肺大皰定位，使用腔鏡分離鉗抓持固定肺大皰病變；⑤請麻醉師配合，一般潮氣量6 ml/kg均可滿足血氧需要，手術結束時膨肺排凈胸腔內氣體；⑥引流管選擇中心靜脈穿刺導管，由手術切口引出，選擇扣線皮內縫合切口，并用扣線固定引流管；⑦術后第1天離床活動，叩背咳痰，使用呼吸功能訓練器加強呼吸功能鍛煉，使肺臟早期復張，并促成胸膜粘連。

應用雙肺通氣經乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術存在一定的局限性：①手術適應證相對較窄，不適合胸內操作較復雜的手術；②干紗布摩擦胸壁行胸膜固定時，前胸壁摩擦范圍受限；③胸內操作時間不宜過長，長時間小潮氣量雙肺通氣有可能引起CO2蓄積。

總之，選擇適合的病例，在熟練掌握手術技巧后，雙肺通氣經乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除手術安全可行，滿意度高，值得臨床推廣應用。

1 崔 健，李 鐘，何 江，等.經乳暈單切口胸腔鏡治療男性自發性氣胸.中國微創外科雜志，2016，16(3)：274-275.

2 羅榮剛，賴繁彩，李 旭，等.經乳暈隱痕胸腔鏡下切除肺大皰治療自發性氣胸.福建醫科大學學報，2015，49(5)：306-309.

3 涂遠榮，賴繁彩，李 旭，等．胸腔鏡經乳暈單切口胸交感神經切斷術治療手汗癥．中華醫學雜志，2011，91(44)：3131-3132.

4 Cattaneo SM,Park BJ,Wilton AS,et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications.Ann Thorac Surg,2008,85(1):231-236.

5 Kutlu CA,Williams EA,Evans TW,et al.Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection.Ann Thorac Surg,2000,69(2):376-380.

6 Gothard J.Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation.Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1):5-10.

7 Jordan S,Mitchell JA,Quinlan GJ,et al.The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection.Eur Respir J,2000,15(4):790-799.

8 Han KN,Kim HK,Lee HJ,et al.Single-port thoracoscopic surgery for pneumothorax under two-lung ventilation with carbon dioxide insufflation.J Thorac Dis,2016,8(6):1080-1086.