一例腦梗死伴滲血患者合并房顫的護理＊

李 陽 婁 青

（天津市環湖醫院，天津 300060）

腦梗死是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。隨著醫學影像學的發展，人們對腦梗死伴滲血的認識逐漸加深。其原因可能是微小血管壁病變處的血液從血管壁漏出造成，常常提示血管病變比較嚴重，如得不到及時合理的診斷治療，預后會非常差[1]。房顫是常見的心律失常，是腦卒中危險因素中危險性最高的，影響著腦梗死的預后[2]。同時，房顫導致血流不暢而瘀滯，形成血栓，當心律驟變時，栓子極易脫落隨血流堵塞小血管，并且極易在原有血栓形成處發生堵塞，進而再次引起腦梗死[3，4]。2017年6月，我科收治1例腦梗死伴滲血合并房顫的老年患者，經過精心的治療和護理，取得滿意療效，現將體會報告如下。

1 病例簡介

患者男，74歲，主因“頭暈、走路不穩2天余”入院。患者于入院前2天余，無明顯誘因出現頭暈，伴惡心，嘔吐胃內容物數次，同時伴有走路不穩，自覺右側肢體稍差。既往房顫、糖尿病、高血壓、腦梗死、前列腺肥大病史。入院查體：T 36.5℃，P 76次/分，R 18 次/分，BP 175/98 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，脊柱四肢無畸形。神經科查體：神清，語可，雙瞳孔左：右=2.5:2.5，等大，等圓，光反應（+），眼動可，眼位居中，無震顫及復視，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌力Ⅴ級，肌張力可，腱反射（++），雙側 Babinski征（+），感覺對稱，右側下肢共濟差，飲水試驗1級，Norton評分15分，跌倒墜床危險因素評分3分，Barthel指數50分。頭MRI顯示右側小腦蚓部、右枕皮層及左頂部異常信號，考慮腦梗死伴滲血，顱內多發腔隙灶伴軟化灶，雙側基底節GRE低信號，考慮含鐵血黃色沉積，腦萎縮，右側乳突異常信號。入院心電圖示：心率85次/分，心房纖顫，ST-T低平。入院診斷：腦梗死伴滲血（右側小腦蚓部、右枕皮層以及左頂）；高血壓3級 極高危；2型糖尿病；冠心病；陳舊性腦梗死；前列腺肥大。患者住院當天，請腦外科會診，考慮行去骨瓣減壓術，家屬拒絕手術治療，要求內科保守治療。入我科監護室后予神經內科護理常規，一級護理，糖尿病飲食，給予吸氧，生命體征監護，醫用冰帽保護腦細胞，完善各項相關檢查，給予燈盞花素、血栓通改善腦循環、腦代謝，奧美拉唑抑酸保護消化道黏膜，氨溴索化痰，薄芝糖肽調脂免疫等藥物治療，監測血壓、血糖，結合針灸康復治療。患者住院期間出現肺感染、心功能不全、電解質紊亂及頑固性呃逆，住院治療14天病情好轉出院。

2 護理

2.1 病情觀察 急性期絕對臥床休息，予持續低流量吸氧，嚴密監測患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，觀察有無顱內壓增高及其誘發因素，預防腦疝的發生，發現變化及時通知醫生，遵囑給予相應的搶救及治療。全面評估患者的病情，包括一般情況、神經功能及各種危險因素等。患者住院期間嘔吐1次，為胃內容物，主訴頭暈，予急查頭CT示腦水腫較前加重，給予托拉塞米20 mg靜脈入壺與甘油果糖每6 h 1次交替給藥。住院第11天患者頭暈好轉，復查頭CT示小腦蚓部梗死，病情平穩。

2.2 用藥護理 正確執行醫囑，給予藥物治療。掌握藥物的藥理作用和適應癥，密切觀察有無藥物不良反應。患者洼田飲水試驗1級，吞咽功能正常，為保證用藥及時準確，予送藥到口，服藥后檢查口腔以免漏服，較大片劑研碎溶于水后用吸管服用。患者應用的脫水藥甘油果糖及胃黏膜保護劑奧美拉唑等均為刺激性藥物，為保護血管，預防靜脈炎的發生，應用康惠爾水膠體敷料預防性保護血管，并予氦氖激光照射穿刺處靜脈。

2.3 合并癥的護理

2.3.1 房顫護理 患者心電圖示房顫，超聲心動檢查示左房增大，左室壁對稱性增厚，二尖瓣及三尖瓣返流（中等量），心律失常。 給予持續心電監護，密切監測心率及心律的變化。患者常規應用抗心律失常藥地高辛0.125 mg每日1次口服，嚴格把握用藥指征和劑量，嚴密觀察用藥后的反應，防止洋地黃中毒。患者血化驗回報：B型鈉尿肽前體3 550 pg/mL（升高），密切觀察病情，注重患者主訴，了解有無呼吸困難、喘息、乏力、水腫、發紺等心衰表現，指導患者少食多餐，保證充足的睡眠，持續低流量吸氧，控制輸液速度80 mL/h，嚴格控制入量，監測24 h出入量，做好護理記錄。定期復查，出院前B型鈉尿肽前體降至2 136 pg/mL,囑其出院后繼續專科診治。

2.3.2 血壓及血糖管理 對于腦梗死伴滲血患者要嚴格控制血壓，防止過低加重腦梗死或者過高滲血增多引發腦出血。患者住院第1天血壓高達200/115 mmHg,遵醫囑給予NS 250 mL+烏拉地爾100 mg持續泵入降壓治療，初始以4 mg/h泵入，監測血壓，調節滴速，血壓維持于150～170/70～80 mmHg，同時加用氯沙坦鉀氫氯噻嗪每日1次口服。保持病室安靜，嚴格限制探視人數和次數，防止患者情緒激動。患者血糖控制欠佳，給予口服阿卡波糖及二甲雙胍降糖藥，嚴格掌握用藥時間，保證藥效發揮及減輕胃腸道等不良反應。監測三餐前及餐后2 h的血糖情況，做好記錄，及時與醫生溝通，調整藥物劑量，預防低血糖的發生。同時給予飲食指導，三餐合理搭配，減少含糖量高的食物攝入，多吃新鮮蔬菜，預防便秘。通過治療和護理，患者空腹血糖波動于6～7 mmol/L，餐后2 h血糖波動于 7～10 mmol/L。

2.4 并發癥的護理

2.4.1 肺感染護理 患者住院期間出現肺感染，雙肺呼吸音粗，聞及大氣道痰鳴音，血常規檢查示白細胞16.57×109/L，中性粒細胞百分比 87.9%，體溫最高38.7℃，咳嗽咳痰，予頭孢哌酮舒巴坦靜脈輸入抗炎對癥治療，同時保持病室空氣新鮮，定時開窗通風，溫度濕度適宜。給予冰毯機物理降溫，溫水擦浴，注意遮蓋，以保護患者隱私。保持口腔清潔，每日生理鹽水口腔護理2次。鼓勵患者咳痰，加強翻身拍背，氨溴索霧化吸入。經過精心的治療和護理，患者咳嗽咳痰好轉，無發熱，復查血常規示白細胞9.93×109/L及中性粒細胞百分比76.5%，基本恢復正常，遵醫囑更改抗生素，給予頭孢克洛250 mg每8 h 1次口服鞏固治療。

2.4.2 頑固性呃逆護理 患者住院第5天出現頑固性呃逆，嚴重影響患者的睡眠和食欲，導致情緒焦慮、煩躁，進而影響病情的恢復及預后。予患者糾正電解質紊亂的同時采用中西醫結合對癥治療及護理。除了腦血管病原因導致中樞性呃逆外，電解質異常，如低血鈉、低血鎂等均可引起頑固性呃逆。該患者住院期間血生化顯示低血鉀及低血鈉，遵醫囑予食鹽2 g及氯化鉀1 g每日3次口服，調整脫水藥，定期監測血清電解質。患者呃逆頻繁時給予鹽酸甲氧氯普胺10 mg雙側足三里穴位注射，注射時掌握準確的穴位及深度，嚴格無菌操作。同時，中醫醫師會診給予針灸及口服柿蒂大刀豆湯藥對癥治療。患者呃逆好轉，療效滿意。

2.5 基礎護理 患者為老年男性，伴有前列腺肥大，尿頻，排尿時間長，在護理的過程中要有足夠的耐心，保持會陰清潔干燥，保護好患者隱私，床上棉織品及時更換。患者長時間臥床，營養狀況差，循環功能障礙明顯，同時伴有糖尿病，給予氣墊床，協助患者翻身，注意保暖，加強皮膚觀察和護理，骨突處預防性加以保護，予壓力抗栓泵治療預防下肢靜脈血栓的形成。患者跌倒和墜床危險因素評分3分，加強巡視，保證患者安全，使用床檔防墜床。

2.6 心理護理 該病病情重，病程長，患者情緒不穩定。在護理過程中更加耐心和細心，傾聽患者的主訴，及時滿足患者的需求。為其提供舒適的療養環境，每日定時播放輕音樂，分散患者的注意力，穩定其情緒。積極開導患者，減輕焦慮、恐懼的情緒，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

2.7 出院指導 指導患者服用出院帶藥的注意事項，遵醫囑按時按量服藥。囑其出院后保持情緒樂觀，注意休息，合理飲食，保持大便通暢，防止受涼，預防感染，適度功能鍛煉，監測血壓、血糖情況，定期復查血化驗、血管超聲及頭CT，如發現身體不適等病情變化及時就醫。

3 小結

腦梗死伴滲血病情復雜，病程長，治療和護理難度大，加上本例患者年齡大伴有房顫及心功能不全，且合并基礎疾病比較多，護士積極配合醫生觀察病情，給予及時合適的診療護理是關鍵。同時，注重基礎護理和心理護理，為患者提供全面的優質護理服務，促進患者康復。

〔1〕吉鳳，王世民，于蘭.老年腦梗死患者伴腦微出血的臨床觀察[J].中華老年心血管病雜志,2012,14(1),11-13.

〔2〕付鋒，楊杰，翟海燕.伴房顫急性腦梗死患者近期預后影響因素研究[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（26）：2891-2892.

〔3〕馮慧遠，王曉英.伴房顫發生腦梗死的危險因素及其預后分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014,7（22）：50-52.

〔4〕王方芳，韓江莉.非瓣膜病性心房顫動預防腦卒中的藥物治療新進展[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013,7（2）：769-772.