一例腫瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治療晚期肺癌惡性胸腔積液的護(hù)理

常 爽 王 蕊

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

惡性胸腔積液是晚期肺癌患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床常見(jiàn)治療方法是通過(guò)胸腔穿刺置管引流積液和胸腔灌注化療藥物以達(dá)到抑制并殺死腫瘤細(xì)胞的目的，但經(jīng)常會(huì)復(fù)發(fā)。腫瘤細(xì)胞來(lái)源的載藥囊泡已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn)，用于治療梗阻性腫瘤和腫瘤導(dǎo)致的惡性積液，研究發(fā)現(xiàn)載藥囊泡胸腔灌注后，胸腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞被快速殺滅，并募集大量的免疫細(xì)胞，進(jìn)而抑制胸水的復(fù)發(fā)[1]。腫瘤囊泡是指腫瘤細(xì)胞來(lái)源的微顆粒，因用于包裹化療藥的細(xì)胞囊泡源自腫瘤細(xì)胞，可以很容易地與患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜融合，更利于發(fā)揮藥效，降低機(jī)體的抗藥性。我科于2017年2月收治1例右胸水腺癌6周期化療后8個(gè)月，行腫瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治療的患者，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男性，67歲，于2015年12月出現(xiàn)右側(cè)季肋部隱痛，未予特殊處置，兩月后于外院行胸CT檢查示：右側(cè)胸腔積液伴右下肺組織膨脹不良，右肺下葉炎癥，縱隔增大淋巴結(jié)，予以右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)，并送胸科醫(yī)院查找瘤細(xì)胞，胸水細(xì)胞學(xué)：發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞（腺型），免疫組化：CEA（-）。 送檢胸水沉淀物為炎性纖維素性滲出物，其中見(jiàn)散在腺癌細(xì)胞巢。免疫組化染色：Mesothelial（-），TTF-1（+），組化支持原發(fā)性肺癌。于2016年1月18日入我科，患者及家屬積極要求給予全身化療，無(wú)禁忌，第1天行吉西他濱1 800 mg卡鉑500 mg化療，第8天行吉西他濱1 800 mg化療，共6周期。于2017年1月13日門(mén)診復(fù)查示右側(cè)胸腔積液較前增多。2月1日入院后完善血尿常規(guī)、生化、凝血、胸部CT、B超等檢查，于入院第7天行右側(cè)胸腔穿刺置管引流積液，并留取胸水行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果回報(bào)：（胸水涂片）可見(jiàn)變性異型細(xì)胞，考慮為癌。入院第16天開(kāi)始行腫瘤囊泡包裹甲氨蝶呤胸腔灌注治療，隔天灌注1次，連續(xù)治療6次，于第4次灌注后未再有胸水引出。入院第27天行B超檢查示：右側(cè)膈上可見(jiàn)液性暗區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)分隔，灌注囊泡部位胸水消失。于入院第28天出院。

1.2 囊泡治療方法

1.2.1 療程及方案 甲氨蝶呤囊泡劑量為每次5個(gè)單位的囊泡（1個(gè)單位約為1×107個(gè)囊泡，約含甲氨蝶呤藥量 5 μg），其包裹的藥物濃度為 25 μg，將甲氨蝶呤囊泡稀釋在生理鹽水50 mL中，囊泡制備出來(lái)后在72 h內(nèi)灌注療效最好，運(yùn)輸溫度在2～8℃。每次灌注前盡量排盡胸水，灌注后夾閉引流管。隔天灌注1次，連續(xù)治療6次。

1.2.2 治療機(jī)理 ①靶向效應(yīng)：包裹化療藥物的腫瘤囊泡進(jìn)入癌性胸腹腔后，能被特異性攝取；②聚焦效應(yīng)：包裹化療藥物的囊泡可向腫瘤細(xì)胞釋放全部藥物，有效數(shù)量高于傳統(tǒng)化療；③堵泵效應(yīng)：囊泡可干擾腫瘤細(xì)胞細(xì)胞膜上泵系統(tǒng)，保證腫瘤細(xì)胞內(nèi)有效藥物的較高濃度；④免疫激活效應(yīng)：包裹化療藥物的囊泡可使腫瘤細(xì)胞的抗原被識(shí)別出來(lái)，刺激并增強(qiáng)免疫細(xì)胞的活性，減少對(duì)正常免疫細(xì)胞的殺傷。

2 護(hù)理

2.1 灌注前

2.1.1 心理護(hù)理 腫瘤囊泡治療是一種新的治療手段，患者對(duì)該治療缺乏信心，加之病情反復(fù)導(dǎo)致焦慮、抑郁，護(hù)理人員在灌注前與患者多溝通，與患者及家屬建立融洽的關(guān)系，為其講述囊泡治療的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合成功案例，增強(qiáng)患者信心，經(jīng)過(guò)溝通后，患者坦然接受治療，并對(duì)治療充滿信心。

2.1.2 詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史及既往病史 用藥前詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，是否為過(guò)敏體質(zhì)患者。該患者否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，向患者講述甲氨蝶呤用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、黏膜損害、藥物性肝炎或肝硬變、腎臟損害[2]及灌注治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理措施，使患者有充足的心理準(zhǔn)備，患者了解后積極配合。

2.1.3 備好搶救藥物和物品 準(zhǔn)備好抗過(guò)敏藥物等搶救用藥和心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入用物、氣管插管等搶救用物。

2.1.4 注意事項(xiàng) 囊泡每次灌注治療前盡量抽盡胸水，每天不宜超過(guò)1 500 mL，注意每次抽液不宜過(guò)快過(guò)多，每次不超過(guò)500 mL為宜，避免胸腔內(nèi)壓驟然下降發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙、縱隔移位等意外的發(fā)生。患者于入院第7天行右側(cè)胸腔置管引流后每天限量1 000 mL，于入院第13天引出20 mL胸水后遵囑夾閉引流管，暫不開(kāi)放。在灌注囊泡前患者住院期間共引出2 270 mL胸水。每次灌注前接引流袋盡量排盡胸水，灌注之后夾閉引流管。

2.2 灌注時(shí)

2.2.1 嚴(yán)密觀察患者反應(yīng) 配合醫(yī)生胸腔灌注治療，協(xié)助患者取半臥位，患者面色緊張，護(hù)理人員與患者交談，談?wù)撈涓信d趣的話題，舒緩緊張心理，之后患者面色逐漸緩和，灌注中密切觀察患者有無(wú)頭暈、面色蒼白、出冷汗、心悸、四肢發(fā)涼、胸痛、刺激性咳嗽等胸膜刺激征，傾聽(tīng)患者主訴。灌注后囑患者在2 h內(nèi)每15 min變換1次體位，以利于囊泡在胸腔內(nèi)分布均勻。患者灌注時(shí)未出現(xiàn)不適，積極配合，灌注過(guò)程順利。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 患者于入院第16天開(kāi)始第1次灌注甲氨蝶呤囊泡，灌注前接引流袋引出20 mL胸水，醫(yī)生灌注囊泡時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，用60 mL注射器抽吸囊泡液，緩慢注射到患者胸腔里，灌注前后分別用10 mL生理鹽水沖洗管路。患者于入院第22天第4次灌注后未再有胸水引出。

2.3 灌注后

2.3.1 不良反應(yīng)護(hù)理

2.3.1.1 后背一過(guò)性疼痛 患者于入院第16天第1次灌注后2 h出現(xiàn)后背一過(guò)性疼痛，可耐受，警惕出現(xiàn)胸膜刺激征。通知醫(yī)生，遵囑繼續(xù)觀察，協(xié)助患者臥床休息，5 min后未予處置自行緩解，后未再訴不適。

2.3.1.2 寒戰(zhàn) 患者于入院第18天第2次灌注后兩小時(shí)突發(fā)寒戰(zhàn)，測(cè)體溫37℃，考慮由于灌注治療引起腫瘤細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子和囊泡引發(fā)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，協(xié)助患者飲溫開(kāi)水200 mL并做好保暖措施，10 min后不適緩解，測(cè)體溫36.8℃。之后患者體溫維持在35.7~36.7℃之間，未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)等不適。

2.3.1.3 惡心、乏力、食欲下降 患者于入院第20天第3次灌注后出現(xiàn)惡心、乏力及食欲下降，此為化療藥物甲氨蝶呤導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)，協(xié)助患者臥床休息，減少活動(dòng)，遵醫(yī)囑口服胃復(fù)安10 mg bid，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免刺激性油膩飲食，食物的溫度適中，少食多餐，患者積極配合，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體力較前恢復(fù)。

2.3.2 管道維護(hù) 指導(dǎo)患者采取半臥位，以利于引流；妥善固定胸腔引流管，導(dǎo)管體外段用透明敷貼固定于胸壁上，囑患者翻身或活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，以防導(dǎo)管因牽拉而脫出；密切觀察引流管穿刺點(diǎn)處有無(wú)滲液，如有滲出，及時(shí)通知醫(yī)生予以更換敷貼，以防導(dǎo)管脫出；防止引流管扭曲、折疊和受壓，保持引流通暢；定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；定期觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。

2.3.3 肺功能鍛煉 指導(dǎo)患者肺功能鍛煉，進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，取坐位或臥位，一手輕捂胸部，另一手輕捂腹部，然后緩慢深吸氣，吸氣時(shí)使腹部盡量鼓起，呼氣時(shí)腹部盡量?jī)?nèi)收，以增進(jìn)肺泡通氣量[3]，深呼吸的同時(shí)配合有效咳嗽，利于積液的排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

3 小結(jié)

腫瘤囊泡治療實(shí)現(xiàn)了化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的定向選擇，克服了化療藥物對(duì)正常細(xì)胞的殺傷和腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的耐藥性，降低了毒副作用，開(kāi)辟新的治療途徑。但治療同時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，減輕及消除不良反應(yīng)是患者堅(jiān)持治療的一個(gè)重要因素[4]。因此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)胸腔灌注囊泡治療的不同時(shí)期，對(duì)患者出現(xiàn)的反應(yīng)，予以適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理及灌注相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)患者灌注治療不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理，及時(shí)反饋給醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理，并做好記錄，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量。

〔1〕黃波.腫瘤囊泡：通向腫瘤免疫生物治療之路[J].中國(guó)腫瘤生物治療雜志，2015,22（5）:551-557.

〔2〕裔照國(guó),劉洪月,丁哲,等.甲氨蝶呤臨床常見(jiàn)不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)方法[J].中國(guó)藥物與臨床,2014,14（11）:1529-1530.

〔3〕周建平.肺癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理體會(huì)[J].天津護(hù)理，2012,20（4）：239-240.

〔4〕劉雙.尼妥珠單抗聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2015,23（1）：28-29.