老年冠心病的中醫臨床證治特點

尚 坤 于清華 石 光 吳 萌 楊寄渝 王 蕾 張 欣

(長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

冠心病中醫稱之為胸痹〔1〕。中醫藥對于冠心病的治療具有獨特的優勢，不但療效顯著，而且標本兼治，費用低廉。本研究對老年冠心病的中醫證治特點進行總結和梳理。

1 老年冠心病的臨床特點

1.1多病共存，容易復發 老年住院患者平均同時罹患6種疾病〔2〕，除冠心病以外，還罹患其他病癥，如高血壓、腦卒中、腫瘤、糖尿病、抑郁病等。這些疾病常常相互影響，使冠心病病情相當復雜。老年人體質的一大特點是“虛”，而“虛”則是身體受邪的前提和發病的基礎。人體正氣充足則有能力抗邪并驅邪外出；正氣不足則邪氣必湊，若邪氣亦弱，則正邪斗爭無力，相互羈絆，邪氣流連于體內，不斷損耗人體正氣；若正虛邪盛，則正不勝邪，人體無力抵抗外邪侵襲或驅邪外出，表現在老年人身上則是病情日趨加重甚至急劇惡化。

1.2起病隱匿，病程纏綿 老年冠心病的發病初期患者多不自知。楊毅玲等〔3〕提出“中醫隱癥”的概念。她在對615 例無任何疾病癥狀和體征的健康體檢者研究發現，有19.35%的體檢者在輔助檢查中出現異常而無任何不適感覺，這部分體檢者中約78.9%的人處于45～80歲的中老年階段。冠心病的前期癥狀多于中青年時期就已經出現，經過漫長的病理發展過程，在一定誘因下于老年時期發病。由于老年人基礎代謝率較低，體力活動有限，感覺神經末梢受體敏感性較差，故老年人冠心病發病多隱潛，不易察覺。病癥一旦顯現，就已成膠結難解之勢，加上老年人本身正氣不足，無力抵御外邪，造成病程纏綿，發展緩慢，難以向愈。

1.3虛實并見，癥狀隱匿 老年冠心病患者很少出現單一癥候和簡單虛實的情況，大多數患者由于年紀較大，陰陽氣血不足，無法充分發揮溫煦濡養等功能，導致機體易于滋生濕濁之邪，如水濕、痰飲、血瘀等，而水濕、痰飲、血瘀既是病理產物，又是致病因素，能夠進一步加重腎、肺、心等臟腑功能的虛損，形成惡性循環。同時，由于老年人體質以“虛”為主，導致正氣不足，抗邪能力差，邪正無力交爭，因此不易見到典型疾病癥狀出現，且已有癥狀繁多、起病隱匿，非常容易誤導對疾病的診斷；又因本病傳變迅速，老年患者對藥物的敏感性差，因此非常容易產生失治、誤治的情況。盡管老年冠心病患者冠狀動脈有不同程度的狹窄，但是經常表現的心絞痛癥狀并不典型，并且疼痛的誘發和緩解因素也不十分明顯，不易被硝酸甘油制劑緩解。

2 老年冠心病的用藥特點

2.1多用通補，鮮有峻補 《養老奉親書》中講：“士壽之人，血氣已衰，精神減耗，危若風燭，百疾易攻，至于視聽，不至聰明，手足舉動不隨，其身體勞倦，頭目昏眩，風氣不順，宿疾時發，或秘或瀉，或冷或熱，此皆老人之常態也”〔4〕。由此可見老年冠心病患者因年老正虛，易受邪發病；又因正虛導致臟腑功能活動受限，代謝產物停滯于體內而形成新的致病因素，出現實中存虛、虛中夾實的病理狀態。因此，老年冠心病患者在治療過程中，使用滋補的治法時多通補并用，或先通后補，或通補兼施。臨床用藥多取平補之品，而非峻補、壅補、膩補之味。所謂“通補”之法，即在使用“補”法的同時，酌加舒肝理氣、活血化瘀、祛風化痰之意，而無壅滯礙邪之虞，使體內的痰、瘀、風等病邪外出，氣血通暢，通則不痛。所謂“平補”之品，則是在選擇進補藥品時避免選用滋膩、溫燥之性太強的補虛藥物，如多用西洋參而不用紅參，多用杜仲不用鹿茸，多用當歸不用熟地等。

2.2治氣為先，勿忘理血 中醫認為“氣為血之帥”，血液運行于脈中，全憑心氣的推動，脾氣的統攝。如心氣虛損，推動乏力，將導致血行不暢或正虛邪實。老年冠心病患者多因情志失調，或精神情緒過度緊張，導致氣機不利，胸陽郁阻，氣滯不行，脈絡受阻，遂發為本病。故治療時必當以補氣、行氣為先。老年冠心病除多虛的病機特點以外，還具有多瘀的特點。《血證論》提到“瘀血攻心，心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事”，可見瘀血可直接導致冠心病。再者瘀阻血難行，血瘀津凝可生痰；血凝痰難化，血滯痰凝可互結〔5〕。由此可見，行血活血之法應貫穿整個治療過程。課題組在臨床用藥上多選用全瓜蔞、炒枳殼、蘇合香、薤白、檀香、蓽茇等理氣通陽，加用桃仁、紅花、丹參之類以活血化瘀。若血瘀胸痛較甚者，可選加九香蟲、五靈脂、蒲黃、三七、三棱、莪術、血竭等，以增強活血化瘀之功。

2.3既病防變，護心防衰 老年冠心病的病變部位在心，根源在腎，變化在脾。老年臟氣虛衰，尤以腎虛為根本，諸臟不足，均與腎虛有關〔6〕。《素問·五臟生成篇》中講“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”，《素問·臟氣法時論》也講：“腎病者，虛則胸中痛。”腎主一身之陽氣，為五臟之根本，腎虛必然引起它臟受損。若腎水不能上滋心陰，則心火亢盛，腎陽不能上溫心陽，則血脈鼓動無力，心脈瘀阻，發為胸痹。《張聿青醫案》指出“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”。腎陽不足亦可導致脾失健運，水濕內停，日久積為痰飲，痹阻心脈，發為胸痹。故臨床上老年冠心病患者多見脾腎陽虛型，表現為水火失濟，容易出現心悸、胸悶，眩暈、胸腹痞滿、乏力等癥狀，且活動后癥狀明顯加重。若此時失治誤治，患者會出現陽虛不溫、水飲凌心之證，表現為畏寒肢冷、小便短少、顏面下肢浮腫等，從而誘發心衰。多選用桂枝、細辛、制附子等溫壯心腎之陽，輔以仙靈脾、破故紙等以增強壯腎固本之功。

綜上，老年冠心病的治療應注意標本兼顧，其本在心，其根在腎、其變在脾，其標關乎痰、虛、瘀、風，臨床治療過程中應根據患者證候的變化，辨證施治，隨證變治，把握輕重，靈活治療，以達到體內陰陽動態平衡的目的。同時還需注意老年人體質的特點，慎用攻伐，慎用峻補，平調氣血，貫穿始終。

1曲淑琴,楊 麗,老年胸痹病因病機及證治〔J〕.中醫藥學刊,2001；19(6)：591-2.

2周文泉，郭明冬.老年病中醫臨床研究的問題與對策〔J〕.世界中醫藥,2008,3(6)：323-5.

3楊毅玲，李 淵，李海聰,等. 中醫隱癥初步臨床研究〔J〕.中醫雜志,2007；48(10)：917-9.

4李 怡,王寶.老年多系統病癥中醫綜合論治的思考〔J〕.中華中醫藥雜志,2012；28(9):2551-3.

5王鴻儒.從虛、痰、疲論治老年病〔J〕.云南中醫學院學報,1995；18(4)：29-31.

6馮 玲,路 潔,蘇鳳哲.路志正教授治療老年冠心病的經驗(一)〔J〕.世界中西醫結合雜志,2010；5(10)：834-6.