不典型性肺結核的影像學診斷價值研究

何莉+姜慧騰+江云松

【摘要】 目的：研究聯合應用X線與CT掃描在不典型性肺結核臨床診斷方面的價值。方法：納入研究對象為研究者所在3家醫院自2012年1月-2016年12月確診收治的不典型性肺結核患者共82例，對患者臨床資料進行回顧性分析。所有患者均先后進行X線以及CT檢查，安排2名以上經驗豐富的影像學醫師共同閱片。以病理檢查結果為金標準，對比X線與CT診斷不典型肺結核的準確率。結果：以病理檢查結果為金標準，82例患者中共12例患者為混合型肺結核，55例患者為干酪型肺結核，15例患者為腫塊型肺結核。CT聯合X線對不典型肺結核的診斷準確率為97.56%（80/82），顯著高于單用X線、單用CT的診斷準確率，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：CT、X線這兩種診斷方法對不典型性肺結核的臨床診斷均有一定局限性，需將CT掃描與X線相結合，通過仔細總結與辨認，以得到對不典型性肺結核的準確診斷結果，相互彌補不足，提高與病理診斷結果的符合性，避免漏診、誤診等問題的產生。

【關鍵詞】 不典型性肺結核； CT； X線； 診斷

【Abstract】 Objective：To study the value of combined application of X-ray and CT scanning in the clinical diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis.Method：82 cases of atypical pulmonary tuberculosis admitted to our hospital from January 2012 to December 2016 were enrolled in this study，the clinical data of the patients were analyzed retrospectively.All the patients underwent X-ray examination and CT examination successively，and more than 2 experienced imaging physicians were invited to read them together.The accuracy of X-ray and CT in the diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis was compared with the results of pathological examination as the gold standard.Result：According to the gold standard of pathological examination，82 patients were 12 cases of mixed pulmonary tuberculosis，55 cases of caseous pulmonary tuberculosis，15 cases of mass type of pulmonary tuberculosis.The diagnostic accuracy of CT combined with X-ray of atypical pulmonary tuberculosis was 97.56%（80/82），significantly higher than that with single X-ray and CT diagnostic accuracy，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CT and X-ray of these two kinds of diagnostic methods for no typical clinical diagnosis of tuberculosis all have certain limitations，should be combined with X-ray and computed tomography（CT） scan，through careful summary and identification， in order to get the accurate diagnosis results of no atypical tuberculosis， compensate each other， improve compliance with the pathological diagnosis， the problem such as to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】 Atypical tuberculosis； Computed tomography； X-ray； Diagnose

First-authors address：Jingdezhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.029

文獻[1-3]報道中指出，肺結核是一類因結核桿菌侵襲肺部組織所致病變，本病患者常見胸痛、胸悶、食欲不振、咯血、盜汗、低熱、乏力以及咳嗽等相關癥狀，病情進展速度快且病程較長，患者上述臨床癥狀常常反復發作且遷延難愈，會對其生活質量乃至生命安全產生非常不良的影響。不典型性肺結核是一類特殊肺結核，在發病年齡、病變部位以及影像學表現等多個方面與一般規律不符合[4]，發病原因與肺部結核細菌量、毒性大小以及機體自身免疫能力等因素均存在密切關聯性[5-7]。加之患者臨床癥狀不典型，早期體征表現多樣且輕微，臨床常常漏診或與其他慢性肺部病變誤診，給后續治療帶來更大的難度[8-9]。如何提高對不典型性肺結核患者的臨床診斷準確率已成為醫務人員高度重視的課題之一。為研究聯合應用X線與CT掃描在不典型性肺結核臨床診斷方面的價值，本研究中納入研究者所在的3家醫院自2012年1月-2016年12月確診收治不典型性肺結核患者共82例作為觀察對象，對患者臨床資料進行回顧分析，將具體結果整理并報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究對象為研究者所在的3家醫院自2012年1月-2016年12月確診收治不典型性肺結核患者共82例。納入標準：（1）符合不典型性肺結核診斷標準，經病理檢查明確診斷；（2）年齡20～70周歲；（3）結核菌素PPD實驗結果呈陽性；（4）纖維支氣管鏡下活檢顯示肉芽腫性炎性伴壞死。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎損害影響藥物代謝；（2）伴有可能影響效應指標觀測、判斷的其他生理或病理狀況；（3）合并惡性腫瘤等嚴重疾病。對患者臨床資料進行回顧性分析：82例患者中，男45例，女37例，年齡23～68周歲，平均（53.8±2.9）歲；肺結核病程6個月～11年，平均（4.3±0.6）年；臨床癥狀：胸痛患者12例，胸悶患者10例，食欲不振患者13例，咯血患者5例，盜汗患者有13例，低熱患者有20例，另有9例患者無明顯癥狀。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查方法 所有患者均行X線檢查。受檢對象分別行正位、側位X線胸片拍攝，根據患者實際情況選擇進行增強掃描。增強掃描選用非離子型造影劑，造影劑注入速率為3.0 mL/s。

1.2.2 CT檢查方法 所有患者均行CT檢查。受檢對象擺放正確體位，應用美國GE 640型CT機進行常規平掃，管電壓取值為120 kV，管電流取值為55 mA，根據患者實際情況進行5 mm或10 mm層厚掃描，掃描范圍為胸口入口至膈下區域。

1.3 觀察指標 以病理檢查結果為金標準，對比X線與CT診斷不典型肺結核的準確率。聯合診斷先行CT掃描，經CT掃描無法確診患者繼續性X線診斷。

1.4 統計學處理 數據以統計學軟件SPSS 19.0分析，以率（%）表示計數資料，經 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

以病理檢查結果為金標準，82例患者中共12例患者為混合型肺結核，55例患者為干酪型肺結核，15例患者為腫塊型肺結核。CT聯合X線對不典型肺結核的診斷準確率為97.56%（80/82），顯著高于單用X線、單用CT的診斷準確率，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。典型病例見圖1、2。

3 討論

肺結核是呼吸系統常見疾病，具有慢性傳染性的特點，在呼吸系統各類疾病中發病率較高，備受臨床人員的關注與重視[10-11]。肺結核根據相關癥狀以及影像學表現情況的不同可分為典型性肺結核以及不典型性肺結核兩種類型。其中，不典型性肺結核是指以非結核分歧桿菌以及變異結核菌為致病菌的肺部結核病變。非結核分歧桿菌以及變異結核菌等致病菌能夠快速感染人體多個臟器器官，誘發慢性傳染性病變，以肺部為早期受累器官組織[12-13]。由上述致病菌所誘發不典型性肺結核病變在組織病理上缺乏典型特征，早期臨床表現無特異性，故而將其定義為不典型性肺結核。既往報道中顯示：受到氣候環境條件改變、人口流動性增加、抗生素以及免疫抑制類藥物濫用等諸多因素的影響，不典型性肺結核病變的發病率正呈現出逐年上升的趨勢[14-15]。由于不典型性肺結核患者臨床癥狀不典型，早期體征表現多樣且輕微，臨床常常漏診或與其他慢性肺部病變誤診，給后續治療帶來更大的難度。如何尋找有效診斷方法正受到臨床醫務人員的廣泛關注與重視。

近年來，CT、X線等諸多影像學檢查方法在臨床應用中的技術經驗不斷成熟，使得不典型性肺結核的早期診斷取得了較大進展。常規X線片檢查被認為是肺結核早期診斷與轉治療的重要手段之一，具有操作方法簡單，可行性高的優勢，但對于不典型性肺結核而言，單用X線進行診斷的效果并不理想，缺乏定性診斷的功能[16-17]，導致與最終病理診斷結果的誤差率較高。CT檢查能夠發現X線片檢查下難以探查的多個胸部隱蔽部位病變，在5 mm薄層掃描下能夠清晰顯示急性粟粒型肺結核以及粟粒樣病灶特征，可幫助影像學人員與其他彌漫性肺部疾病進行準確鑒別診斷。除此以外，在CT掃描下，影像學人員還可根據縱膈窗層產及時發現細小鈣化病灶，這對于提高有關中葉、下葉不典型性肺結核診斷準確率有非常重要的意義。但也有觀點認為，雖然CT診斷不典型性肺結核具有諸多優勢，但在臨床實踐應用中仍然存在一定的誤診率，主要原因是不典型性肺結核病灶特點多樣，且在CT影像上，不典型性肺結核所呈現出的影像學特征與肺炎、肺部結節以及肺癌等其他肺部疾病有一定相似性。因此，本研究嘗試針對納入研究的82例不典型性肺結核患者應用X線片聯合CT掃描進行檢查，結果顯示：以病理檢查結果為金標準，82例患者中共12例患者為混合型肺結核，55例患者為干酪型肺結核，15例患者為腫塊型肺結核。對比X線片與CT診斷不典型肺結核的準確率，CT聯合X線對不典型肺結核的診斷準確率為97.56%（80/82），顯著高于單用X線、單用CT的診斷準確率，差異均有統計學意義（P<0.05）。上述數據反映：CT、X線這兩種診斷方法對不典型性肺結核的臨床診斷均有一定局限性，需將CT掃描與X線相結合，通過仔細總結與辨認，以得到對不典型性肺結核的準確診斷結果，相互彌補不足，提高與病理診斷結果的符合性，避免漏診、誤診等問題的產生。

既往有關報道中指出：單發結節、類腫塊、片狀結核病灶均屬于浸潤型肺結核一大類。肺結核是以干酪壞死、纖維化及鈣化為特征的慢性肉芽腫性病變，病理分為滲出、增殖、干酪及空洞四個時期，在不同病理階段中所呈現出的影像學征象有一定差異，通常情況下，肺內影像學表現為斑片狀；顆粒、結節及腫塊狀；空洞；索條狀；鈣化灶等[18]。結核肉芽腫性病變包膜完整與否決定病灶邊緣清楚或模糊；塊影密度均勻與否與干酪物質成份有關，干酪性壞死不均勻或不徹底、病灶內血供多少、包膜厚薄及完整否，決定CT增強掃描強化與否及其強化程度。從這一角度上來說，不典型性肺結核病理改變是肺內病灶影像學表現的基礎與前提所在。在應用X線以及CT掃描技術對不典型性肺結核患者進行臨床診斷時，影像科人員必須充分掌握不典型性肺結核疾病在影像學表現上的多樣性，不宜過分強調病灶是否位于肺結核病灶好發部位，也無需過分關注是否與肺結核傳統影像學表現相符合[19-20]。針對不典型性肺結核患者的真確診斷應當結合臨床實際，對患者血常規、血沉反應等相關資料數據進行完善，并結合結核菌素實驗、纖維支氣管鏡活檢、穿刺活檢等相關方法，最大限度地提高診斷準確性，盡可能避免漏診、誤診問題的發生。特別是針對早期僅出現肺部紋理增儲的疑似不典型性肺結核患者，還必須定期隨訪，對影像學改變進行隨訪觀察，以提高診斷準確性。endprint

在應用CT以及X線對不典型性肺結核進行診斷的過程中，還必須做好與其他常見肺部疾病的鑒別診斷：（1）與肺癌的鑒別診斷。肺癌病灶通常情況下呈分葉狀，病灶周邊可見大量切跡與毛刺，毛刺大多銳利且短小。而不典型性肺結核病灶大多密度分布不均勻，通常伴隨鈣化、空洞、周圍衛星灶、肺大泡以及肺部病灶周邊肺氣腫等影像學改變，并且不典型性肺結核病灶多為淺分葉，毛刺大量分布于邊緣，局部胸膜呈現粘連或增厚征象，可以據此與肺癌病灶進行鑒別診斷。尤其在CT增強掃描過程中清晰可見不典型性肺結核病灶較早出現淺表性干酪壞死，同時有薄壁環形增強樣改變，而肺癌病灶多呈均勻性增強，利用這一影像學特征也可實現對不典型性肺結核病灶與肺癌病灶的鑒別診斷。但還需要注意的一點是：由于不典型性肺結核早期缺乏典型影像學特征，故還必須結合其他臨床實驗指標以綜合考慮并確診。（2）與肺炎的鑒別診斷。對于肺部炎癥患者而言，CT掃描下可見病灶多局限于單葉，若CT平掃下可見病灶位于右側上葉，甚至擴展至上葉尖段、后段范疇，密度分布不均勻，部分嚴重情況下可見空洞征象，此時可診斷為不典型性肺結核等。臨床診斷中必須結合患者基礎體征，如伴發寒戰、高熱等癥狀且經抗生素藥物治療后癥狀明顯緩解，則可診斷為肺炎，與不典型性肺結核區分開來。若影像學下顯示病灶密度分布不均勻，存在支氣管氣象、支氣管纖維化、空洞以及衛星結節等典型征象，且經抗結核治療后有確切效果，痰液中可見結核菌，則可確診為不典型性肺結核。還需要尤其注意的一點是：如根據結構藥物治療效果不甚理想，容易導致誤診。臨床需通過對CT增強薄層掃描技術的合理應用，對不典型性肺結核病灶結節以及類腫塊強化類型、強化程度等征象進行深入分析，對病灶內部結構、邊緣征象以及與周邊組織關系進行深入分析，從而知道對良性、惡性病變的鑒別診斷，為臨床提供更為可靠的診斷依據。

綜上所述，CT、X線這兩種診斷方法對不典型性肺結核的臨床診斷均有一定局限性，需將CT掃描與X線相結合，通過仔細總結與辨認，以得到對不典型性肺結核的準確診斷結果，相互彌補不足，提高與病理診斷結果的符合性，避免漏診、誤診等問題的產生。

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（收稿日期：2017-10-23） （本文編輯：張爽）endprint