動態監測降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的應用

朱斌+張素梅

[摘要] 目的 分析動態監測降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者中的應用效果。 方法 選取2015年1月～2016年5月在我院呼吸科病房住院的AECOPD患者120例，采用隨機數字表將患者分為對照組和降鈣素原組，每組60例，對照組抗生素的應用根據AECOPD診治指南制定治療方案，降鈣素原組動態監測降鈣素原，血清降鈣素原≥0.25 μg/L時應用抗生索治療，血清降鈣素原<0.25 μg/L時不予抗生素治療。觀察兩組住院患者抗生素使用率、抗生素使用時間、住院時間、治療1周時的臨床有效率以及1年隨訪時的病情復發率。 結果 兩組患者的抗生素使用率、使用時間、住院時間比較差異具有統計學意義（P<0.01），治療1周時的臨床有效率及1年隨訪病情復發率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 動態監測降鈣素原有助于臨床醫生判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因及指導抗菌藥物的應用。

[關鍵詞] 動態監測；降鈣素原；慢性阻塞性肺疾病急性加重；抗生素

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）34-0118-03

Application of dynamic monitoring of procalcitonin in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

ZHU Bin1 ZHANG Sumei2

1.Department of Laboratory， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255036， China； 2.Department of Respiratory Medicine， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255036， China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of dynamic monitoring of procalcitonin in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods A total of 120 AECOPD patients hospitalized in the respiratory disease ward of our hospital from January 2015 to May 2016 were divided into control group and procalcitonin group using random number table， with 60 cases in each group. The antibiotics were applied based on AECOPD diagnosis and treatment guidelines in control group. The procalcitonin was dynamically monitored in the procalcitonin group. The antibiotics treatment was applied when serum procalcitonin≥0.25 μg/L. The antibiotic treatment was not applied when serum procalcitonin<0.25 μg/L. The antibiotic use rate， antibiotic use time， hospitalization time， the clinical effective rate at 1 week of treatment and the relapse rate within 1 year follow-up were observed in two groups. Results There were significant differences in antibiotic use rate， usage time and length of hospital stay between the two groups（P<0.01）. There was no significant difference in clinical efficacy at 1 week and relapse rate within 1-year follow-up（P>0.05）. Conclusion The dynamic monitoring of procalcitonin helps clinicians to determine the causes of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and to guide the use of antimicrobial agents.

[Key words] Dynamic monitoring； Procalcitonin； Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Antibiotics

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的可以治療和預防的呼吸系統疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆呈進行性發展[1]。急性加重期是慢阻肺自然病程中出現的重要事件，治療不當導致呼吸功能下降甚至發展為呼吸衰竭，嚴重危害人類健康，影響患者的生命質量。2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位，世界疾病經濟負擔的第5位[2]，治療和預防慢阻肺急性加重（AECOPD）是阻止病程進展的重要目標[3]，慢阻肺可由多種原因引起，大部分由呼吸道感染所致，其中以細菌感染為主，部分病因難以確定。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是Assicot等20世紀90年代發現的一種新型炎性標志物[4]，為慢阻肺急性加重的早期診斷、評估病情及判斷預后提供有力依據[5，6]。本研究動態監測降鈣素原，分析其在慢阻肺急性加重患者中的應用效果。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2015年1月～2016 年5月在我院呼吸科病房住院的AECOPD患者120例，診斷依據2014 年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》[7]。排除標準[8]：入選時呼吸系統之外的其他部位存在細菌感染；伴有其他慢性呼吸系統疾病；胸片顯示為肺炎；急性加重期病程已超過6 d；入選前4周內應用過抗生素。其中男73例，女47例，年齡48～79歲，平均（66±9）歲。向患者介紹研究目的及注意事項，并簽署知情同意書。入選的120例AECOPD患者用隨機數字表分為對照組和降鈣素原組，兩組入選患者的性別、年齡、體重指數、肺功能、有無慢性合并癥（冠心病、高血壓、糖尿病）等比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2治療方法

兩組患者入院后均采取同樣的常規治療措施，如解痙平喘、止咳化痰、吸氧及糾正電解質紊亂等。對照組抗生素的應用由主治醫師根據《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》[7]制定治療方案。降鈣素原組患者抗生素的應用以降鈣素原0.25 μg/L為界值[9]，血清降鈣素原≥0.25 μg/L時應用抗生索治療，血清降鈣素原<0.25 μg/L時不予抗生素治療。降鈣素原組患者入院后1 h首次化驗降鈣素原，檢測結果正常則8～12 h后復查，根據復查結果決定是否使用抗生素，每3天復查1次，降鈣素原持續較高無下降趨勢時應及時調整抗生素使用方案，降鈣素原<0.25 μg/L時停用抗生素。

血清降鈣素原的檢測：采取免疫發光法檢測血清PCT含量，抽靜脈血3 mL，2000 r/min離心15 min分離血清，放于冰箱中-20℃保存待測，精確度為0.05 μg/L。PCT檢測儀、LUMItest試劑盒由德國BRAHMS診斷公司提供，操作標準嚴格遵守說明書進行。

1.3 觀察指標

觀察兩組住院患者抗生素使用率、抗生素使用時間、住院時間、治療1周時的臨床有效率以及1年隨訪時的病情復發率。

1.4統計學方法

數據資料采用SPSS15.0軟件進行統計處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；非正態分布數據以中位數（四分位間距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者的基線特征基本相似，住院期間兩組患者均無死亡病例。兩組治療1周時的臨床有效率、1年隨訪病情復發率相比，差異無統計學意義（P>0.05）；在治療過程中降鈣素原組有15例患者未使用抗生素，對照組只有3例患者未使用抗生素，差異具有統計學意義（P<0.01）。兩組患者的抗生素使用時間、住院時間比較，差異具有統計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

降鈣素原是細菌毒素和炎性細胞因子刺激下產生的一種糖蛋白，已作為一個新的炎性指標廣泛應用于感染性疾病的診斷、鑒別診斷及預后評價中，并顯示出較高的敏感性及特異性[10，11]。PCT主要由甲狀腺髓質C細胞微少劑量分泌，是降鈣素（calcitonin，CT）的前肽物質，由116個氨基酸組成，相對分子質量為13 000，經細胞內蛋白水解酶水解后形成活性成分，由于在體內很快轉化為降鈣素，所以正常情況下血清中PCT 濃度很低，健康人血漿中一般不超過0.1g/L，但細菌感染時，其水平迅速升高。細菌引起感染性疾病時，除甲狀腺外，腸道的淋巴細胞、肺的神經內分泌細胞以及肝臟中的單核細胞和巨噬細胞均能分泌合成PCT，使其血清含量顯著升高，其濃度不受年齡、性別、治療藥物如糖皮質激素及體內激素的影響，在外周血中的半衰期為25～30 h，穩定性高，操作簡便，迅速快捷，有利于臨床檢測。誘發體內PCT水平顯著升高的主要原因為細菌釋放內毒素是主要刺激因子，但在病毒性感染、過敏、腫瘤、自身免疫性疾病等病癥中PCT的濃度并不升高或輕微升高，這就決定了PCT具有高度特異性，可作為鑒別感染機體致病微生物的種類、更進一步診斷機體損傷及病理反應是否由細菌引起的一種新型炎癥指標，現在越來越受到臨床重視，濃度越高感染越重，其與評估細菌感染機體的嚴重程度及判斷治療預后呈正相關[12]。慢阻肺急性加重常因氣管、支氣管感染誘發，傳統認為細菌感染是慢阻肺急性加重最重要的原因[13]，但病毒感染也可能導致慢阻肺急性加重[14]，部分病例加重的原因難以確定如環境因素、理化因素等。臨床醫生在診治慢阻肺急性加重時往往根據患者癥狀及一般檢查結果如痰培養、血常規等評估患者是否存在細菌感染而經驗性應用抗生素治療，缺乏特異性和敏感性。痰培養檢測一般需3 d，準確度受留取方法、送檢時間等多因素干擾，因而有其局限性；免疫功能低下及嚴重細菌感染的患者骨髓抑制白細胞計數及分類并不升高；慢阻肺急性加重的癥狀如咳嗽加劇、痰量增多及胸悶加重很難量化，對患者的病情變化難以作出正確判斷，也不能完全反映病情的嚴重程度。研究者認為[15]，只有50%的慢阻肺急性加重由細菌感染所致，而臨床上應用抗生素治療的患者高達85%，浪費大量醫療資源，不必要應用抗生素治療的非細菌感染患者不僅不能從中獲益，而且額外增加了經濟負擔，細菌廣泛耐藥，醫務人員束手無策，部分患者呼吸功能急劇惡化嚴重影響治療效果。血清PCT水平測定有助于臨床醫生判斷慢阻肺急性加重的原因及指導抗生素的應用，新近的研究結果表明，以PCT>0.25 μg/L作為慢阻肺急性加重患者感染的陽性閾值，PCT>0.5 μg/L時，強烈推薦應用抗生素治療[5]，據患者血清PCT水平預測治療效果，PCT長時間維持在較高濃度或持續上升的患者預后差，病死率較高，而細菌性感染抗生素治療成功的患者，血清PCT濃度呈對數明顯降低，預后良好。本研究中兩組患者住院期間均無死亡病例，治療1周時的臨床有效率、1年隨訪病情復發率相比，差異無統計學意義，降鈣素原組根據PCT水平判斷AECOPD是否為細菌感染，從而決定是否使用抗生素，使部分非細菌感染的AECOPD患者避免使用抗生素，動態監測降鈣素原水平，判斷AECOPD治療過程中的炎癥控制情況，協助臨床醫生考慮抗生素何時減量或停用，及時調整治療方案，可縮短抗生素使用療程，從而減少抗生素的使用及細菌耐藥性的產生，有利于積極控制慢阻肺急性加重（AECOPD），阻止病程進展。endprint

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病程長，病情重，反復使用多種廣譜抗生素，細菌耐藥現象嚴重，積極正確治療慢阻肺急性發作則是十分重要的工作，也是準確評價慢阻肺防控和管理水平的重要標準[16-19]，動態監測降鈣素原水平變化有助于臨床醫師早期診斷，正確治療，提高患者的生命質量，改善預后。

[參考文獻]

[1] 劉星鳳，馮旰珠.生物標志物在慢性阻塞性肺疾病急性加重期研究進展[J].臨床肺科雜志，2017，22（5）：934-937.

[2] Ambade VN，Sontakke AN，Barthwal MS，et al.Diagnostic Utility of Biomarkers in COPD[J].Respir Care，2015，60（12）：1729-1742.

[3] 杜小兵，馬旭，高楊，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸道病毒感染檢出率及危險因素分析[J].中華結核和呼吸雜志，2017，40（4）：263-266.

[4] 張立，黃靜，徐婷，等.降鈣素原指導抗生素治療策略在社區獲得性下呼吸道感染中應用的薈萃分析[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（4）：275-282.

[5] 高占成.降鈣素原對診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的應用價值[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：313-314.

[6] 黎艷聰，舒嘯.血清降鈣素原對于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的臨床意義[J]. 國際呼吸雜志，2013，33（5）：345-347.

[7] 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.慢性塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014 年修訂版）[J]. 國際呼吸雜志，2014，34（1）：1-11.

[8] 倪銀，陳淳，孫仁華.降鈣素原測定在危重支氣管哮喘急性發作患者中的意義及其影響因素[J].中國現代醫生，2016，54（35）：11-14.

[9] Christ-Crain M，Miller B. Biomarkers in respiratory tract infections：diagnostic guiders to antibiotic prescription，prognostic markers and mediartors[J]. Eur Respir，2007， 30（3）：556-573.

[10] 洪開聽，王曄愷，于倩，等.炎性因子在小兒膿毒癥早期的臨床對比初探[J].中華檢驗醫學雜志，2017，40（4）：289-293.

[11] 馬晉，張穎，張杰，等.COPD 急性加重期降鈣素原與超敏C 反應蛋白檢測臨床意義[J].臨床肺科雜志，2011， 16（12）：1839-1840.

[12] 郭靚，王占科. 降鈣素原生化特征及其臨床應用[J]. 現代診斷與治療，2009，20（4）：217-219.

[13] Kwak HJ，Park DW，Kim JE，et al.Prevalence and Risk Factors of Respiratory Viral Infections in Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Tohoku J Exp Med，2016，240（2）：131-139.

[14] Matsumoto K，Inoue H.Viral infections inasthma and COPD[J].Respir Investig，2014，52（2）：92-100.

[15] 姜宏英，楊慶娟.降鈣素原指導慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的抗菌藥物使用[J].國際檢驗醫學雜志，2017，38（6）：783-785.

[16] 黃爽.COPD急性加重期患者N-乙酰半胱氨酸輔助治療對其血清高敏C反應蛋白及降鈣素原的影響[J].中外醫學研究，2017，15（10）：121-123.

[17] 梁旭滿，陳永鋼，梁知銳.降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床研究[J].中國醫學創新，2016，13（4）：23-26.

[18] 朱秋蕾.降鈣素原和超敏C反應蛋白檢測在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的意義[J].中國醫藥科學，2015，5（8）：151-152.

[19] 胡澤福.降鈣素原在指導慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療中的價值分析[J].當代醫學，2015，21（13）：112-113.

（收稿日期：2017-09-25）endprint