淺析肝硬化門脈高壓癥合并膽結石經手術治療的臨床價值

劉新

[摘要] 目的 分析肝硬化門脈高壓癥合并膽結石經手術治療的臨床價值。方法 方便選取2014年1月—2017年1月醫院肝膽外科收治肝硬化門脈高壓癥合并膽結石患者104例。將前52例手術納入早期組，后52例手術納入后期組，進行康復進程指標、療效指標對比。結果 早期組與后期組術前準備時間分別為（5.1±1.9）、（5.9±2.5）d，差異無統計學意義（P>0.05），后期組術中出血量，術后臥床時間，術后飲食恢復時間，術后住院時間分別為（54.3±19.4）mL、（2.1±1.1）d、（2.3±1.2）d、（6.4±1.5）d低于早期組（98.4±25.6）mL、（3.5±1.6）d、（3.5±1.5）d、（8.9±2.1）d，差異有統計學意義（P<0.05）。后期組并發癥發生率15.4%低于早期組44.2%，差異有統計學意義（P<0.05），后期組與早期組結石殘留率、嚴重并發癥發生率、術后門脈高壓控制率、術后30 d因癥入院率分別為（7.7%、1.9%、88.5%、1.9%），（9.6%、3.8%、86.5%、7.7%），差異無統計學意義（P>0.05）。結論 肝硬化門脈高壓癥合并膽結石經手術治療方法較多，隨著時間的推移，手術治療的療效越來越理想，并發癥發生率顯著下降。

[關鍵詞] 肝硬化；門脈高壓癥；膽結石；手術

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（c）-0050-03

Clinical Value of Surgical Treatment of Cirrhotic Portal Hypertension Complicated with Gallstones

LIU Xin

Department of General Surgery， Peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical value of surgical treatment of cirrhotic portal hypertension complicated with gallstones. Methods 104 patients with cirrhotic portal hypertension and gallstones treated with hepatobiliary surgery from January 2014 to January 2017 were conveniently selected. The first 52 cases were included in the early group， 52 cases were included in the late group， the rehabilitation process indicators， the efficacy of indicators of both groups were compared. Results The preoperative preparation time in the early group and the late group were （5.1±1.9） and （5.9±2.5）d， there was no statistically significant difference（P>0.05）， the amount of bleeding， postoperative bed time， postoperative diet recovery time， postoperative hospitalization time in the late group were （54.3±19.4）mL， （2.1±1.1）d， （2.3±1.2）d， （6.4±1.5）d， lower than the early group of （98.4±25.6）mL， （3.5±1.6）d， （3.5±1.5）d， （8.9±2.1）d， the difference was statistically significant （P<0.5）. The complications rate of the late group was 15.4%， lower than the early group of 44.2%， and the difference was statistically significant（P<0.05）， the residual stone rate， the incidence of serious complications of portal hypertension control rate， hospitalization rates of postoperative 30 days because of illness in the late group and the early group were（7.7%， 1.9%， 88.5%， 1.9%），（9.6% 3.8%， 86.5%，7.7%）， the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The treatment of cirrhosis with portal hypertension complicated with gallstones is various， and the effect of surgical treatment is more and more ideal with the passage of time. The complication rate is significantly decreased.endprint

[Key words] Cirrhosis； Portal hypertension； Gallstones； Surgery

門脈高壓癥是肝硬化常見并發癥，可并發食管靜脈曲張，上消化道出血風險明顯增加，嚴重者可出現大出血導致死亡[1]。手術是治療肝硬化門脈高壓癥合并膽結石的主要方法，可供選擇的手術方式較多，根據疾病的嚴重程度，總結經驗非常必要。現采用回顧性分析方法，以2014年1月—2017年1月醫院肝膽外科收治肝硬化門脈高壓癥合并膽結石患者104例患者作為研究對象，分析不同時期手術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取選取該院肝膽外科收治肝硬化門脈高壓癥合并膽結石患者104例，其中男78例、女26例，年齡44～78歲，平均（51.4±9.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 前期治療、診斷 部分患者在急診科，進行了對癥治療、基本檢查，在詳細了解病史后，診斷為肝硬化、門靜脈高壓、膽結石，其中膽管結石34例，膽囊結石62例，膽管結石合并膽囊結石12例。26例以上消化道出血就診的患者門靜脈高壓較重，控制治療消化道出血后，考慮到再出血風險較高，轉肝膽外科。入科室，均進行詳細的系統性檢查，以超聲檢查、內鏡檢查為主，21例患者聯合CT檢查后，重點檢查肝硬化、膽結石，對于膽囊結石，進行結石成分的判斷，以判斷是否需要進行膽囊切除術。均采用擇期手術，術前準備時間（5.6±1.1）d，對于合并的高血壓、糖尿病積極治療，胰島素控制血糖，質子泵抑制劑等控制血壓、心率，對于呼吸系統疾病吸入霧化吸入氨溴索，部分患者進行心肺功能檢查以及康復治療。在急性期治療，主要為糾正水電解質紊亂、抗感染等基礎治療，主要藥物為生長抑素，3 mg+生理鹽水60 mL，持續泵入，5 mL/h，抑制腸液、胰液分泌，糾正低蛋白血癥靜脈輸注白蛋白，29例肝功能較差的患者給予門冬氨酸鳥氨酸或者杜密克灌腸，預防肝性腦病，同時聯合降血氨等基基礎治療，給予還原性谷胱甘肽（國藥準字H20031265）等保肝治療藥物，11例腹水較嚴重患者，藥物清除毒素、腹水。

1.2.2 手術 根據患者的病情、耐受選擇合適的治療方法。腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術10例，十二指腸鏡取石術9例，腹腔鏡下膽囊切除術34例，腹腔鏡下聯合膽道鏡或鏡下膽總管探查取石+T管引流術11例，腹腔鏡或開腹精準肝次切除術2例，腹腔鏡下保膽取石術34例，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）2例、乳頭球囊擴張術（EPBD）1例、內鏡下逆行胰膽管造影術治療膽管結石1例。盡量采用階梯性微創治療方案，包括“一鏡方案”“二鏡方案”“三鏡方案”，術前重視判斷內鏡治療方案的風險判斷，高風險者采用開放手術。

1.3 觀察指標

將前52例手術納入早期組，后52例手術納入后期組，對比手術患者術中出血量，術前準備時間，術后臥床時間，術后飲食恢復時間，術后住院時間。并發癥發生情況，結石殘留情況，術后門脈高壓控制情況，術后30 d因癥入院情況。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復情況

早期組與后期組術前準備時間差異無統計學意義（P>0.05），后期組術中出血量，術后臥床時間，術后飲食恢復時間，術后住院時間低于早期組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發癥發生情況，結石殘留情況，術后門脈高壓控制情況，復發情況

后期組并發癥發生率低于早期組，差異有統計學意義（P<0.05），后期組與早期組結石殘留率、嚴重并發癥發生率、術后門脈高壓控制率、術后30 d因癥入院率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥合并膽結石表現多樣化，與合并疾病的嚴重程度有關，如若門脈高壓癥較嚴重，則多伴有胃底靜脈曲張，多以上消化道出血就診，絕大多數以膽系結石急性發作引起的腹痛就診[2]。有癥狀者，多達到手術治療的標準，手術治療相較于保守治療，在取石方面有明顯的優勢。該組對象結石殘留率不足10%，與此同時術后門脈高壓控制達到85%以上，絕大多數患者腹痛等癥狀消失，處于正常水平。結石的清除，有助于控制膽管感染，改善膽汁動力學，減輕肝損傷，降低門脈壓力[3]。不同學者調查的膽系結石清除率存在較大差異，在50%～100%不等，這與手術的對象、方法差異有關，結石的位置、數量、大小、膽管結構等都會影響結石殘留率[4-5]。

對于手術的選擇需要個體化原則，采用階梯性微創治療方案，根據患者的需求選擇合適的方案。該次研究中，兩組對象的結石殘留率在10%以下，嚴重并發癥發生率在5%以下，術后門脈壓控制率在85%～90%，均處于正常水平，與其他學者研究結果相近，有報道顯示機器人輔助手術并發癥發生率可進一步下降，嚴重并發癥發生率小于2%[6-8]。但后期組患者的康復速度明顯更快，并發癥發生率也顯著下降。早期組與后期組術中出血量更低，下降了約為40%、術后臥床時間、飲食恢復時間減少了1～2 d，術后住院時間縮短了2～3 d，這與微創理念、快速康復外科理念的進步以及醫師的經驗技術水平提升有關。

綜上所述，肝硬化門脈高壓癥合并膽結石經手術治療方法較多，隨著時間的推移，手術治療的療效越來越理想，仍處于不斷發展進步之中。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-07-25）endprint