腦卒中后Broca失語不同康復時間臨床療效的研究

葛玥++++++儲海娟++++++趙凱++++++陳和木++++++范煒++++++王毅++++++高曉平

[摘要]目的 研究腦卒中后Broca失語的最佳康復時間。方法 選取2012年9月～2015年7月在安徽醫科大學第一附屬醫院康復科進行言語治療的62名腦卒中后出現Broca失語的患者作為研究對象。按照卒中發生后到接受言語康復治療的時間分為<15 d組（19例）、15～30 d組（21例）和>30 d組（22例）。以1年為觀察研究終點，對3組患者的最終康復結果使用中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查法（CR-RCAE）進行評估，評估時間為接受康復治療后1、3、6個月及1年。比較不同時間段接受康復治療患者的康復情況。結果 <15 d組和15～30 d組患者的言語康復療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），但均明顯優于>30 d組，差異有統計學意義（P<0.05）。>30 d組患者的3個月內接受康復治療患者的療效優于3個月以后，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對于腦卒中后Broca失語，30 d內接受言語康復訓練對患者有益，>3個月接受治療者效果較差。

[關鍵詞]腦卒中；Broca失語；言語康復；康復時間；后遺癥

[中圖分類號] R743.306 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（c）-0020-04

[Abstract]Objective To study the optimal time of Broca aphasia after stroke.Methods From September 2012 to July 2015，62 patients with Broca aphasia after stroke treated in department of Rehabilitation in The first affiliated hospital of AnHui Medical University were selected as the subjects，and divided into three groups according to the interval between stroke to rehabilitation treatment：less than 15 d from stroke to accept speech rehabilitation（19 cases）；more than 15 d but less than 30 d（21 cases）；more than 30 d（22 cases）.The terminal time point of this study was one year after accept speech rehabilitation.The assessments of speech ability were clinical rehabilitation research center aphasia examination （CR-RCAE） and the evaluation time points were 1 month，3 months，6 months and 1 year post speech rehabilitation.The rehabilitation were compared among the three groups.Results There was not significiant difference between less than 15 d and more than 15 d but less than 30 d groups in the speech rehabilitation results （P>0.05），but all of them were better than more than 30 d group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The outcome of patients within three months to accept speech rehabilitation was better than more than three months in the 30 d group，but without significiant difference （P>0.05）.Conclusion For Broca associated with stroke，the optional time point to accept speech rehabilitation is within 30 d. The prognosis of patients who accept speech rehabilitation more than 3 months post stroke is poor.

[Key words]Cerebral stroke；Broca aphasia；Speech rehabilitation；Timing of rehabilitation；Sequela

腦卒中（cerebral stroke）是一組突然起病，以局灶性神經功能缺失為主要特征的腦血管疾病[1]。根據WHO統計，2015年腦卒中導致的死亡人數約為650萬，而預計在2030年將達到780萬。目前我國每年新發的腦卒中患者為250萬人，死亡人數約為150萬人，是繼腫瘤和心血管疾病之后排名第三的死亡因素[2]。腦卒中根據臨床表現分為缺血性和出血性，然而，無論何種類型，卒中后存活的患者，約四分之三存在不同程度的并發癥和后遺癥，40%的患者重度致殘，每年用于后遺癥的治療費用超過百億，給國家、社會和家庭造成了沉重負擔[3]。

Broca失語是常見的腦卒中并發癥和后遺癥。對于這部分患者而言，康復治療是幫助患者言語功能恢復、提高生活治療乃至重新回歸社會的重要治療手段。目前對于Broca失語患者，何時接受康復訓練尚無相關研究。本研究選取了62名腦卒中后出現Broca失語的患者作為研究對象，旨在探討最佳卒中后的康復時機，提高臨床療效，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2015年7月在安徽醫科大學第一附屬醫院康復科進行言語治療的62名腦卒中后出現Broca失語的患者作為研究對象。根據患者失語發生后到接受康復訓練的間隔時間，將患者分為3組：<15 d組（19例）；15～30 d組（21例）；>30 d組（22例）。患者中男39例，女23例；患者年齡27～68歲，平均42.1歲；出血性卒中17例，缺血性卒中45例，7例接受開顱手術治療。所有患者診斷均由神經科醫師和康復科醫師聯合完成。本研究經過安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者了解研究內容并簽署知情同意書。3組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 康復方法

根據患者不同失語狀況，制定個體化的康復治療方案。訓練內容包括呼吸訓練、發音訓練、發音器官訓練、音節訓練、詞語訓練和閱讀訓練；治療形式包括一對一訓練、自助訓練、小組訓練集家庭訓練相結合的模式。治療前充分與患者及家屬進行溝通，使其充分了解治療目的、治療方法和治療意義，并了解言語治療的長期性和復雜性。治療過程中，充分理解患者、尊重患者，根據患者及家屬的理解力，適時調整治療方案。每次的訓練目標以達到60%為宜。治療過程中患者出現疲倦、厭煩、抵觸時及時調整，變換訓練項目或縮短訓練時間。鼓勵患者與家屬及患者與患者之間接觸交流，幫助患者樹立康復信心，正確接受康復結果。所有患者康復訓練均由專業言語康復治療師完成，以保證達到最理想的治療效果，盡量減小人為因素的差異性。

1.3 失語評估

失語評估采用中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查法（CR-RCAE）進行評估[4]。CR-RCAE是目前臨床常用的，符合漢語語言特征的評估量表。除了對患者失語總體情況進行評估，同時還對患者語言相關的復述、表達、朗讀和命名進行評價。在康復治療前，對患者進行失語情況進行評估。在治療結束后1年，再次對患者進行言語評估。對于>30 d接受康復者，進一步將其分為30～90 d組和>90 d組，并進行比較。所有失語的評估全部由專業康復言語評估師完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組患者康復治療前評分的比較

在康復前，<15 d組復述、表達、朗讀、命名的各項評分（24.37±6.25，27.20±4.96，25.04±5.11和29.12±3.07）、15～30 d組（23.69±4.02，26.24±3.08，24.48±5.76和28.45±3.68）與>30 d組（23.40±5.13，26.51±3.68，25.94±4.38和29.33±2.18）比較，差異無統計學意義（P復述=0.76，P表達=0.36，P朗讀=0.45，P命名=0.37）（表1，圖1）。

2.2各組患者康復治療后評分的比較

康復治療后，<15 d組復述、表達、朗讀和命名的各項評分（39.68±3.77，36.71±4.52，36.15±4.32，40.14±5.07）、15～30 d組（40.16±4.65，37.09±5.14，36.59±4.17， 41.20±4.72）和>30 d組（31.58±5.16，32.75±5.11，31.52±4.55，34.08±4.42）均高于康復前，差異有統計學意義（P<0.05）；<15 d組及15～30 d組改善明顯優于>30 d組，差異有統計學意義（P=0.01和P=0.03）；<15 d組和15～30 d組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1，圖2）。

2.3 >30 d組患者治療前后評分的比較

30～90 d組患者的改善程度要優于>90 d組，在朗讀和命名兩項中尤為明顯。但差異無統計學意義（P=0.07）（圖3）。

3討論

腦卒中是一種常見病和多發病，Broca失語是腦卒中后常見的并發癥和后遺癥。多項研究提示，康復治療是治療腦卒中后失語的有效手段[5]，但是對于接受治療的時機目前尚存在爭議[6]。本研究提示，早期接受康復治療的患者（<30 d）失語改善情況優于晚期康復者；對于>30 d接受康復治療的患者，在1～3個月內接受康復治療的患者優于>3個月接受康復治療的患者，但差異無統計學意義。

言語功能由大腦的皮質功能區、基底節、內囊、小腦等共同實現。失語癥是腦血管疾病所引起的最嚴重的認知障礙之一。失語癥的產生主要是由于大腦半球語言及其相關中樞受到器質性損傷，從而引起患者對語言的感知理解、辯識接受、運用表達等功能一方面或多方面失調。目前，言語康復的理論基礎是腦的可塑性[7]。早期認為中樞神經系統在發育成熟后就不再改變，中樞神經系統的損傷是不可修復的。然而，近年來的研究提示，腦組織有很強的可塑性。各種損傷均可以通過皮層重塑，啞區激活，皮層功能區，皮質下環路重建等方式進行修復[8]。神經元網絡廣泛分布于大腦兩半球，是語言恢復過程中功能重組的基礎。有研究提示語言的良好恢復更多依賴于左側半球功能的重組，如果左側顳葉得以保存則可以重新整合其功能網絡。

目前的研究提示超早期（<7 d）康復不僅不能改善患者毀損的功能，而且不利于后期康復。超早期康復治療導致神經遞質中五羥色胺濃度急劇升高，高濃度的五羥色胺不僅對于腦卒中本身的治療不利，而且對于后期功能康復同樣有害[9]。而7 d后，損傷周圍組織水腫小時，損傷后神經遞質活動性重建，損傷區域功能恢復，周圍血液重新灌注，大腦結構與功能快速重組，遠隔功能抑制解除，這些機制可能都參與了語言功能的改善[10-16]。本研究將患者分為超早期組，主要考慮可能超早期康復對于患者不利，存在倫理學限制。而在<15 d和15～30 d組的比較中，雖然無論是總體評分還是各個分項的評分，兩組之間比較差異均無統計學意義，但是，<15 d組在復述和命名上有優于15～30 d組的趨勢（P=0.06和P=0.054）。未能取得統計學意義可能與樣本量過小有關，也可能是由于在15～30 d組患者的神經代償機制已經啟動，抵銷了15 d組的康復優勢。endprint

本研究將>30 d接受康復治療的患者進一步分為30～90 d組和>90 d組。雖然語言評分顯示30～90 d組改善優于>90 d組，但是兩組之間比較差異無統計學意義。這可能是由于晚期康復者，腦皮層功能重塑已經完成，皮質下結構的連接已經重現建立，因此語言功能恢復兩者之間沒有差異性。但是由于本研究樣本量較小，對于晚期言語康復患者的療效仍需要進一步研究和討論。

綜上所述，言語康復是治療腦卒中后Broca失語的有效治療手段。早期接受康復治療（<30 d）有利于患者的恢復。對于>30 d接受康復治療的患者，越早期可能效果越好，但是仍需要進一步研究。

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