應用股骨內側髁骨膜瓣治療距骨巨大缺損的基礎研究

鄭加法+于鶴+宋秀鋒

[摘要] 目的 通過對股骨內側髁的解剖測量，尋找最佳的骨膜瓣，為臨床治療距骨巨大缺損提供理論依據。 方法 在尸體標本上解剖膝降動脈及其分支，測量距骨各個關節面的面積及股骨內側髁的解剖數據，設計帶有膝降動脈終末支的骨膜瓣，適當修整骨膜瓣，將其置于距骨巨大缺損處，同時將膝降動脈端側吻合于脛后動脈。觀察以膝降動脈為蒂的股骨內側髁骨膜瓣的解剖形態，尋找骨膜瓣與距骨缺損的最佳匹配方式。 結果 膝降動脈及其分支相對比較恒定，距骨滑車面積（11.36±1.72）cm2，距骨內踝關節面面積（2.04±1.72）cm2，外踝關節面面積（3.19±0.52）cm2，股骨內側髁骨質豐富，所取帶血管蒂的骨膜瓣足夠修復距骨巨大缺損，且股骨內側髁骨膜瓣與距骨的外形匹配度良好。 結論 通過基礎解剖及模擬手術操作，帶血管蒂的股骨內側髁骨瓣可以用于治療距骨巨大缺損，為臨床距骨巨大缺損的治療提供了新的理論基礎。

[關鍵詞] 骨膜瓣修復；帶血運組織瓣；解剖結構；距骨缺損

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）34-0035-03

Basic research on application of medial femoral condylar periosteal flap in the treatment of giant defect of talus

ZHENG Jiafa YU He SONG Xiufeng

Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Dalian， Dalian 116011， China

[Abstract] Objective To find the best periosteal flap through anatomical measurement of the medial condyle of the femur， and to provide a theoretical basis for the clinical treatment of giant defects of the talus. Methods The knee descending artery and its branches were dissected from the corpse specimens. The anatomical data of the medial femoral condyle and the area of each articular surface of the talus were measured. The periosteal flap with the terminal branch of the knee descending artery was designed. The periosteal flap was appropriately trimmed and placed at the great defect of the talus. At the same time， the end of knee-descending artery was anastomosed to the posterior tibial artery. The anatomical morphology of medial femoral condyles pedicled with knee descending artery were observed to find out the best match between periosteal flap and talus defect. Results The knee descending artery and its branches were relatively constant. The areas of the talus pulley， the talus medial ankle joint surface， the outer articular surface were （11.36±1.72）cm2， （2.04±1.72）cm2， （3.19±0.52）cm2. The medial femur was rich in bone mass. The vascularized medial femoral condylar bone flap was enough to repair the huge defect of the talus. And the femoral medial condyle periosteal flap matched the shape of talus well. Conclusion The vascularized medial femoral condylar bone flap can be used to treat giant defects of the talus through basic anatomy and simulated surgical procedures， providing a new theoretical basis for the treatment of giant defects of talus in the clinical.

[Key words] Periosteal flap repair； Vascularized tissue flap； Anatomical structure； Talus defect

高能量損傷所致的距骨骨折，雖然經過初期的保守治療、手術治療，甚至應用各種比較微創的手術進行治療，仍會有很大一部分患者因為受傷時損傷較重，破壞了距骨的血運，手術的治療進一步干擾距骨局部的血運，從而出現了距骨的壞死、塌陷。創傷性距骨缺血壞死（avascular necrosis of talus，ANT）的治療一直是困擾臨床的一個難題，尤其是年輕患者的治療，壞死范圍比較大的患者，更是沒有很好的手術方法。針對較小面積的距骨壞死，可以采用骨軟骨移植、逆向鉆孔打壓植骨等方法治療。對于大面積的距骨壞死，大部分采用了踝關節融合或者脛距跟關節融合，雖然融合手術減輕了患者的疼痛，但是損失了踝關節的活動度，對患者的生活質量還是存在一定影響的，尤其是年輕的患者。面對這個問題，我們檢索了國內外文獻，從相關文獻報道[1]應用股骨內側髁骨膜瓣治療手舟骨陳舊骨折得到啟發，本文提出應用帶血管蒂的股骨內側髁骨膜瓣游離移植治療距骨巨大缺損，從尸體標本進行初步的解剖研究，現報道如下。endprint

1 材料與方法

1.1 實驗材料

成人雙下肢標本3副，左右下肢均完整，實驗前經X光證實均無距骨壞死及膝關節骨性關節炎，由大連大學醫學院解剖學教研室提供。

1.2 實驗方法

取股骨遠端內側切口，依次分離顯露膝降動脈，仔細分離膝降動脈及其分支，直至股骨內側髁骨膜處。用橡皮泥覆蓋股骨內側髁膨隆頂點處，適當壓迫，使橡皮泥與股骨內側髁完全貼合，待橡皮泥硬化后小心取下，標記前后方向，修整邊緣破損處，待用。將同一副標本的雙下肢股骨內側髁分別造模并標記。

1.3 距骨及股骨內側髁的測量

經內踝截骨能充分暴露距骨內側穹隆部，擴大切口，將距骨完全游離摘除，將被測骨面充分與紅色印泥接觸，將關節面以外的印泥拭去，以柔軟的每小格為1 mm2的米格紙與骨面貼合，用求積儀測量米格紙上的紅色印泥區域，獲得其面積（精確度0.1 cm2）。用游標卡尺測量距骨各個面的長度及寬度、測量股骨內側髁的前后徑及內外側徑，制造距骨內側穹隆部及距骨體部分缺損模型。用橡皮泥填充距骨缺損處，修整外形，保持關節面平整光滑。待橡皮泥硬化后小心取出，標記前后方向，待用。將同一副標本的雙下肢距骨分別造模并標記。逐個比對股骨內側髁及距骨模型，尋找最佳匹配方式。

2 結果

以膝降動脈為蒂的骨膜瓣，解剖位置比較恒定，血管蒂較長，切取比較方便，不切斷主干血管，是轉位或吻合血管游離移植的良好供體。通過對距骨各表面的測量，股骨內側髁的測量及距骨各關節面面積的計算，股骨內側髁能夠提供足夠的骨量進行距骨缺損區域的植骨，通過各個角度的嘗試及比對，股骨內側髁的近端置于距骨體后側，股骨內側髁的遠端置于距骨頸處，匹配度最佳，可用于修復距骨內側穹窿部及體部大面積缺損。

2.1距骨各部位面積計算結果

通過應用米格紙進行面積測量，距骨滑車的面積較大，而距骨和內外踝相接觸的面積較小，距骨內側穹窿部缺血壞死后面積2～3 cm2。見表1。

2.2 距骨大小的解剖測量結果

應用游標卡尺對距骨的大小進行測量，距骨為前窄后寬的不規則形，距骨滑車較寬大，為距骨的主要負重位置，滑車的最寬處約33 mm。見表2。

2.3股骨內側髁測量結果

股骨內側髁前后寬、內外窄，內外徑為軟骨覆蓋，自軟骨邊緣至股骨干有豐富的骨質，與距骨滑車最寬的地方（約33 mm）相比，有足夠的骨質供骨移植所用。見表3。

3 討論

距骨因其解剖位置較深及血液供應薄弱，創傷后容易出現距骨骨軟骨損傷及并發創傷性距骨缺血壞死。對于距骨骨折的患者，應爭取盡早手術，達到解剖復位及堅強的內固定，術中應盡量仔細操作，避免人為的進一步破壞距骨的血運。應用空心螺釘及微創小鋼板能給予骨折較堅強的固定，同時空心釘通過導針的置入比傳統拉力螺釘操作方便，可以減少術中的創傷及操作時間[2]。相關文獻報道[3]，通過對距骨骨折在不同時間段進行切開復位內固定手術，術后比較手術時機對骨折愈合的影響及距骨壞死的發生率，認為骨折粉碎程度越輕，越早手術、術后應用活血化瘀藥物干涉，預后越好。創傷性距骨缺血壞死約占距骨壞死的75%，距骨的血液供應主要來源于距骨頸部的血管，骨折造成距骨血供的較大破壞，骨折愈合不佳導致距骨部分或者全部缺血壞死，是距骨骨折晚期常見的并發癥[4-7]。距骨表面僅有滑膜、韌帶、關節囊相連，血供差，骨折后不容易愈合，并且容易并發缺血性壞死[8]。患者主要為年輕人，主要表現為足踝部腫脹、行走時疼痛以及活動障礙，病變范圍相對較大的患者，手術方式的選擇存在一定爭議，如何通過手術干預，使年輕的患者盡量保留踝關節的功能，是醫生一直努力的方向。

傳統的手術方法有后足關節融合術，手術效果確切，但是極大喪失踝關節功能，不適用于年輕患者；踝關節置換可以保留部分踝關節功能，存在費用高，假體磨損，需再次更換假體等缺點，不能廣泛開展[9-12]。帶血管的自體骨膜瓣移植，可以保留部分脛距關節功能，是公認的積極的研究方向[13，14]。

帶血管蒂的骨膜瓣移植，與移植受區血管相吻合，帶血管蒂的骨膜瓣局部轉位修復骨缺損，這兩種方法的優點在于血管化骨血供豐富，不依賴受植區域的骨的血供，股骨遠端骨膜瓣中具有大量的成骨細胞，成骨細胞是促進骨愈合的主要細胞，被移植到距骨壞死區域后無需經過傳統的非血管化骨移植，和常規的成骨過程不一樣，不需要進行爬行替代，移植骨與被移植的受區之間的愈合方式，以骨生長方式為主，像骨折的愈合過程一樣。用帶血管蒂的自體活骨瓣植入距骨壞死區域，壞死區域被清除一方面對距骨體有良好的減壓作用，減少術后的疼痛，另一方面又有利于距骨體內新骨的生成。所以帶血管蒂的骨膜瓣移植后成骨能力強，新生骨成骨量多[15]。因此本研究設計了應用帶血管蒂的骨膜瓣移植治療距骨部分壞死，更有利于術后的愈合和恢復，能得到更好的治療效果。

目前應用帶血管蒂的骨膜瓣移植主要用于輔助關節融合手術，通過改善局部血運，目的在于提高關節融合率，如何應用帶血管蒂的骨膜瓣移植，重建脛距關節面的匹配性，相關文獻未見報道。本研究通過應用尸體標本解剖，橡皮泥造模（圖1、2），設計出匹配度最佳的移植方案（圖3）。股骨內側髁骨質豐富，能夠為距骨壞死區域提供足夠的骨量（表1～3），將距骨壞死區域進行清創，去除壞死距骨部分，切取帶血蒂的股骨內側髁，將股骨內側髁置于距骨缺損處，空心螺釘固定，游離的血管蒂與脛后動靜脈相吻合，使游離的骨膜瓣有充分的血液供應，同時游離的骨膜瓣與距骨頂部關節面匹配良好（圖4），很好地保留了脛距關節，踝關節的功能得到了很好的保留，同時該術式對以后的踝關節置換及脛距跟關節融合均無任何影響。如果患者通過該手術獲得較好的臨床效果，將明顯地改善其生活質量，因此，對于年輕的距骨缺血壞死的患者，可以應用帶血管蒂的股骨內側髁骨膜瓣移植修復，給患者一個保留踝關節功能的機會。endprint

本研究初步在標本上模擬手術，通過對距骨及股骨內側髁各關節面的測量，證實應用帶血運的股骨內側髁骨膜瓣移植修復距骨內側巨大缺損的可能性，找到了移植骨膜瓣的最佳的匹配方式，下一步將進一步行三維有限元分析，甚至應用3D打印技術，得到更精確的臨床數據，為距骨巨大缺損的治療提供新的手術方案。

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（收稿日期：2017-10-12）endprint