延續性護理在門診包皮環扎術患兒中的應用

， ，，寧慧，

包皮過長、包莖是小兒外科常見病，可引起包皮龜頭炎、尿路感染、尿道口狹窄及陰莖癌等，通常采用手術治療[1]。近年來，包皮環扎術成為包皮和包莖的最新治療方法逐漸取代傳統的包皮切除術，能夠有效地減少包皮龜頭炎、陰莖癌等發病率[2]。有研究表明，對原發性膀胱輸尿管反流(VUR)行包皮環扎術可減少尿路感染(UTI)的發生及腎瘢痕形成[3]。包皮環扎術是兒外科門診常見小手術之一,手術后不用住院。但患兒較成人，無行動自制力或自制力差，傷口易被污染，造成術后傷口出血、感染、疼痛、陰莖頭淤血甚至壞死，后果較不理想。為提高治療效果，正確的術后護理顯得尤為重要。延續性護理是確保護理服務工作連貫、協調及提高護理質量的關鍵。改善病人的健康狀況，有效預防不良事件的發生，減少衛生資源的過度浪費等。有系統性綜述指出，延續性護理可以改善病人的健康結局，減少病人對門、急診的使用率，降低其出院后的再入院率。延續性護理目的在于提供有效的、低成本的、連續的健康服務[4]。本研究旨在對包皮環扎術患兒進行延續性護理，探討其對患兒疾病康復情況、疾病恢復期間患兒對門急診的使用率及家屬滿意度的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為避免家屬質疑，采用方便采樣，選取2015年8月于我科門診實施包皮環扎術的316例患兒作為試驗組，選取2015年7月于我科門診實施包皮環扎術的355例患兒作為對照組。試驗組年齡6歲～17歲(7.86歲±1.82歲)，包莖119例，包皮197例；對照組年齡6歲～17歲(7.87歲±1.85歲)，包莖136例，包皮219例。所有患兒均無急性尿路感染、尿道下裂、隱匿性陰莖。兩組患兒的年齡、疾病種類等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組

患兒家屬來護士站預約手術時即發放術前健康指導宣教單，指導術前、術中如何配合手術。手術方法：選擇型號、大小合適的包皮環扎去除器，患兒平臥，根據患兒年齡的大小在會陰部注射適量的利多卡因麻醉藥，分離包皮及陰莖，去除包皮垢，在陰莖背側正中切口縱向切開包皮，將環扎包皮去除器套入包皮內，保留內板，用彈力線環扎，切除遠端多余包皮，用濕潤燒傷膏或紅霉素軟膏涂抹莖頭及包皮切口，防止粘連及減少疼痛。術中家屬等待期間，給予發放術后護理健康宣教單，指導術后護理包括用藥、飲食、康復、復查、活動等，術后半小時內家屬攜患兒及宣教單返回家中。

1.2.1.2 試驗組

在對照組的基礎上增加延續性護理，針對有智能手機使用微信的家屬，掃描手術醫師個人二維碼添加微信，統一加入門診包皮群并指導微信群使用方法，使其具備在微信群內收發文字、語音、圖片及視頻的能力。微信群由護士長及1名主治醫師進行管理:①每周1次在微信群內以文字、圖片等方式發布包皮環扎術后的正常外觀及注意事項；②對病人或家屬提出的問題和咨詢及時進行答疑；③病人或家屬可隨時將包皮術后情況及并發癥情況以文字、圖片、語音、視頻等形式發送到群內，微信群管理者查閱并給予相應指導。針對2位無智能手機的家屬(不納入研究范圍)采取術后3d內隨訪進行相關的健康宣教，了解患兒恢復情況。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 術后恢復情況

術后恢復情況包括套環脫落時間及并發癥發生情況，本研究以患兒手術結束為研究起點至患兒套環脫落復查正常為單例研究結束。研究期間由醫生對患兒術后相關并發癥的發生情況進行判斷并記錄，包括出血、感染、淤血、疼痛、環嵌頓等。套環脫落時間為患兒術后直至并發癥消失、套環完全脫落的時間。

1.2.2.2 家屬滿意度

由導診護士在研究結束后通過患兒家屬現場填寫或電話隨訪的方式對患兒家屬進行調查并記錄。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒傷口愈合時間、門急診次數、滿意度比較

試驗組愈合時間無顯著提高，但患兒的門急診訪問的平均次數減少，患兒家屬的滿意度明顯提高。詳見表1。

表1 兩組患兒傷口愈合時間、門急診次數、滿意度比較

2.2 兩組患兒并發癥發生情況比較

試驗組316例中出現5例并發癥(其中出血2例，環嵌頓3例)；對照組355例中出現17例并發癥(其中出血4例，淤血6例，疼痛2例，環嵌頓5例)因兩組患兒并發癥單項個數較少，所有對兩組患兒術后的并發癥總發生率進行χ2檢驗，結果差異有統計學意義(χ2=5.42，P<0.05)。

3 討論

延續性護理是指利用一切可利用的資源，縱向延伸護理服務的時間，橫向拓展照護的層次，以盡量滿足病人自出院回歸家庭和社會的健康需求[5]。基于醫院的延續性護理模式是目前國內采用的主要模式，出院后主要的干預措施有：家庭訪視、電話隨訪及利用其他現代通信技術等了解病人出院后的健康狀況；與社區保持不間斷溝通[6]，并對其提供技術指導；接受現場及電話咨詢[7]。Watson等[8]表明延續性護理在兒科復雜性疾病應用中取得一定成效，改善青少年到成年這一過渡期的延續性護理成為當下研究熱點。門診包皮環扎術后患兒雖然直接回家，但是術后套環脫落需要2周～3周時間，這期間患兒陰莖頭紅腫甚至疼痛，加之患兒好動，易外力引起創口出血等一系列問題導致患兒家屬擔心。如有醫護延續性護理相伴，家屬的疑問將及時被解答，患兒出現的并發癥也第一時間得到解決。

3.1 延續性護理可降低患兒并發癥的發生及門急診訪問次數

微信具有交流互動性好和時效性強等特點外，更具有交流信息多樣化的優點，語音、文字、圖片、視頻等均能通過微信傳遞[9]。通過建立微信群，對患兒及家屬進行健康教育和隨訪，實現由單純的口頭、書面指導轉變為融合多種信息形式的綜合指導方式。通過微信群可及時接收和反饋患兒及家屬提出的問題，對于描述不清的問題，例如:環扎處皮膚紅腫、出血等情況，可通過圖片、視頻的方式上傳到微信群中，微信群管理者可直觀清晰地了解病人遇到的問題及現狀，指導病人進行及時正確地處理，并能準確判斷護理效果，大大減少患兒的并發癥及復診的次數。有文獻報道利用網絡視頻的方法進行病人的延續性護理[10]，而此方法需要病人與維護指導人員同步在線進行一對一指導。而微信群可支持不同病人家屬同時進行多種形式的交流，有利于病人家屬間相互借鑒。避免由于患兒家屬上班等原因造成時間安排上與醫院上的沖突而至的延續性護理參與度不高[11]；也避免家庭訪視給病人及家屬帶來的不安全感[12]。

3.2 延續性護理可提高包皮環扎術患兒家屬的滿意度

本調查結果顯示，試驗組患兒家屬滿意度為(95.44±0.59)分明顯高于對照組(91.27±4.23)分，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。基于微信的延續性護理較常規口頭及書面術后指導能更有效地指導患兒家屬進行正確的院外護理，減少并發癥及患兒復診的次數，同時也便于在并發癥早期即指導患兒家屬進行及時合理的傷口處理，避免或減少病人返院治療，節約患兒時間及費用從而提高患兒家屬滿意度。延續護理的效果評價指標主要有：病人的臨床結局及功能狀態；對醫療資源的使用，包括病人急診訪問次數、平均住院日、再入院率等；病人對衛生服務的滿意度[13]。本研究表明基于微信的延續性護理較常規術后宣教能更有效地指導患兒家屬進行正確的家庭護理，在并發癥早期及時的干預，避免或減少包皮環扎術患兒門急診訪問次數，提高患兒家屬滿意度，獲得較好效果。

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