超微經皮腎取石術231例圍術期的護理

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經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前針對上尿路結石的一種成熟治療技術，其臨床優勢在于結石清除率高、并發癥少，但因其與經皮腎通道密切，出血是PCNL最常見的并發癥之一。為減少通道相關的出血風險，泌尿外科專家嘗試使用更小的經皮腎通道，并在實踐中逐步完善微通道經皮腎鏡取石術(mini-PCNL)[1]。我院自2014年開始使用超微經皮腎取石技術治療上尿路結石，通過使用特制的14 Fr金屬吸引鞘和7 Fr超微腎鏡進行PCNL，具有高效清石、微創出血少、不留管、住院時間短等優點[2]。但由于超微經皮腎鏡取石術(super mini-PCNL，SMP)屬于新型技術，臨床應用經驗并不十分豐富，所以在日常應用該技術時總結相關護理經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2016年1月—2017年5月收治病人231例，男148例，女83例，年齡17歲～77歲(40.4歲±12.3歲)，均經KUB+IVP(腹部X線平片+排泄性尿路造影)及B超確診為上尿路結石，其輸尿管上段結石31例，腎盂結石54例，腎盞結石116例，多發結石30例；結石最大直徑0.7cm～5.2cm(2.3cm±0.9 cm)。

1.2 SMP

所有病人均行硬膜外阻滯麻醉，待病人進入麻醉狀態后，取膀胱截石位，其后在8.0/9.8 Fr輸尿管硬鏡下常規行輸尿管逆行插管，插管成功后留置導尿管，后翻轉病人呈俯臥位。于病人腹部下墊一棉墊或棉枕，使病人腰臀部幾乎呈一條直線，常規消毒鋪巾。經逆行留置的輸尿管導管逆行造影，在C臂X線定位下，以18 G腎穿刺針穿刺目標腎盞，或在B超引導下經皮腎穿刺，穿刺成功后，將斑馬導絲經針鞘置入腎集合系統，退出針鞘，12 Fr筋膜擴張器擴張經皮腎通道，隨后用特制金屬鞘擴張經皮腎通道至14 Fr并留置，連接負壓吸引裝置。引入7 Fr超微腎鏡，尋找到結石后使用鈥激光碎石，同時通過負壓吸引系統將碎石屑和灌注液吸出。床邊X線透視確認結石取凈后，慢慢退出金屬外鞘并拔除，縫合包扎皮膚切口，結束手術。

1.3 術前護理

1.3.1 心理護理

大多數病人對于SMP取石術缺乏了解，加上對手術過程及后果的擔心，術前易產生焦慮、恐懼心理，因此在術前應詳細向病人介紹進行該手術的必要性、手術方案、手術流程、手術具有的優點及術前注意事項，并介紹本科室主要的設備及技術力量,增加病人信心，積極配合手術治療。

1.3.2 術前準備

①術前行KUB、IVP、雙腎CT、超聲檢查明確診斷并了解雙腎功能，行血生化、凝血功能、心電圖、胸部X線片等檢查，以確認病人能否耐受麻醉及手術。對有吸煙、喝酒習慣的病人勸其戒煙戒酒，并指導其進行深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉。②手術體位訓練，根據手術方法，病人術中有截石位和俯臥位兩種體位，在術前應指導病人練習這兩種體位，特別是俯臥位，該體位是整個手術過程中病人所處時間最長、對手術效果影響最大的體位。③有泌尿系感染病史的病人術前常規行尿細菌培養，術前規范使用抗生素控制尿路感染。④手術前1 d 22：00后病人禁食、禁飲。

1.4 術后護理

①病人術后麻醉復蘇后回病房，護理人員協助主管醫生和麻醉醫生將病人從車床上移至病區病床，在搬動病人的過程中，注意托起病人腰部，避免腰部用力引起術后出血。②術后當天絕對臥床休息，采用多參數心電監護儀進行心電監護，嚴密觀察病人生命體征的變化，尤其是注意監測血壓、心率、呼吸等變化，發現病情變化立即通知主管醫生查看病人并及時處理。③注意安全護理，上好床欄。臥床時保持皮膚和床單干燥和清潔，定期協助病人翻身，翻身時用手托住病人腰部，避免腰部用力。④指導病人去枕平臥6 h，對有惡心嘔吐者，指導病人予頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止誤吸發生吸入性肺炎甚至窒息，術后囑病人臥床休息1 d～2 d，無明顯出血可下床活動，如有血尿繼續臥床，在床上可做適量的運動，多飲水，飲水量在2 000 mL/d以上，以減輕血尿,達到沖洗尿路的作用。⑤感染性結石、長時間手術是術后發熱的危險因素，具有以上特征的病人術后應注意監測體溫。如果病人出現寒戰、發熱、血壓下降等，應及時報告主管醫生給予藥物、物理降溫等措施對癥處理。術前控制尿路感染、術中縮短手術時間、加強無菌觀念意識、保持腎盂內低壓、減少灌注液用量、術后加強生命體征監測、積極控制感染均能降低術后發熱的風險。⑥病人術后留置尿管引流，重點觀察引流量和引流液顏色。術后幾乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般術后12 h～24 h逐漸轉清，若尿袋引流液呈血性或突然顏色加深，提示并發術后出血，出血在腎周可形成血腫，經腹膜吸收病人可有腹脹表現，術后注意病人的主訴,觀察有無腹脹，有無腹肌緊張、壓痛及反跳痛等。如出血量多，保持輸液通道暢順，按醫囑予擴容、止血、輸血等治療，如繼發大出血，經保守治療無效，必要時可采用選擇腎動脈栓塞止血治療。⑦關注病人的疼痛情況，遵醫囑給予鎮痛劑減輕疼痛。⑧妥善固定尿管引流袋，保持引流通暢，每天更換引流袋1次，防止逆行感染，拔管前練習膀胱收縮功能。⑨指導病人保持大便通暢，多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，切勿用力排便，防止便秘，必要時給予開塞露通便。

1.5 出院指導

囑病人多飲水，不憋尿，定時排尿，根據結石分析結果，合理指導病人飲食；根據病人出院時血常規及電解質復查結果予以飲食調整和指導，高尿酸病人禁食海鮮、忌酒，高血鈣病人應少食含草酸類食物，如菠菜等，囑病人定期返院復查，預防結石復發。

2 結果

所有病人均順利接受手術，無中轉其他手術方式。1期術后結石清除率為89.2%，術后3個月復查結石清除率為94.4%。12例(5.2%)術后發熱，術后給予對癥、加強抗感染治療后體溫恢復正常。術后血紅蛋白下降0 g/L～39 g/L(12.7 g/L±9.1 g/L)，出血較多者主要表現為尿管引流持續鮮紅尿液，給予嚴格臥床，支持對癥處理，無病人需要輸血。1例術后發生出血并尿外滲，腹脹嚴重，予以留置腹腔引流管引流、支持對癥處理后好轉。病人大多數術后次日出院，術后住院時間1 d～6 d(2.3±0.8)d。

3 討論

SMP技術采用更小通道進行經皮腎取石，創傷更小，減少出血等風險；在超微通道下碎石，SMP手術適應證選擇的結石相對較小，手術時間比傳統Mini-PCNL要短，并發癥相對更少[3]。PCNL術后出血主要是由經皮腎通道建立時損傷腎實質內的血管引起，小的動靜脈損傷可以自行止血，但較大的動脈損傷常引起嚴重出血[4]。傳統PCNL使用較大的經皮腎通道，腎實質裂傷有一定的出血風險，SMP使用14Fr超微通道，腎實質裂傷引起嚴重出血幾率下降；但傳統PCNL術后留置腎造瘺管，可對經皮腎通道局部壓迫止血，SMP常規不留置腎造瘺管，造瘺通道缺乏相應的壓迫止血機制，因此SMP術后病人有一定的出血風險[5]。病人PCNL術后留置腎造瘺管，腎實質有活動性出血，可以經造瘺管流出，在臨床可觀察到，SMP術后病人常規不留置腎造瘺管，所以臨床護理中觀察病人是否出血有一定困難，尿管引流情況可在一定程度上反映上尿路是否有出血，但不排除輸尿管血塊堵塞影響后續的觀察，或出血直接經皮腎通道進入腎周。因此，SMP術后病人需要注意監測血壓、心率，必要時復查血常規，了解血紅蛋白下降情況[6]。此外，查體時注意觀察病人有無腹脹，尿液及血液外滲進入腹膜后，常引起病人腹脹，可見腹部膨隆、腹肌緊張，有壓痛，甚至穿刺抽吸出不凝固的血性液體。Mini-PCNL使用微小的經皮腎通道下碎石取石，需要將結石擊碎才能清理出體外，可能會延長手術時間，SMP使用負壓吸引鞘，在碎石的同時將碎石屑直接經通道吸出體外，加快手術取石速度，并降低術中腎盂內壓，避免壓力過高引起反流吸收灌注液致術后發熱甚至尿源性膿毒血癥[7]。本組SMP術后病人發熱12例(5.2%)，低于傳統Mini-PCNL。在臨床護理中，對SMP術后病人常規監測體溫，發現異常時給予對癥處理，通知主管醫生查明發熱原因，加強抗感染后病人都能恢復正常體溫，無嚴重并發癥發生。SMP技術作為一項新技術，經過1年多的臨床應用，在實踐中逐步完善，臨床結果已經證實其是一項安全有效的技術[8]。在臨床護理中，要緊跟外科臨床發展的步伐，完善相應的臨床護理技能，尤其是對新技術。每天早上由高年資主管護師任組長組織低年資護士隨同醫生查房,醫護互相溝通交流病情的進展，重點聽取醫生對病情的分析以及下一步治療方案的安排，通過這種交互式查房，加強醫護及護患之間的溝通，使護士在做好護理工作的基礎上，加強臨床觀察能力的培養，將知識更好地運用于護理實踐中。總之，SMP是一項成熟的安全可行的技術，臨床護理需要根據病人情況以及本科室情況進行個性化護理，盡量減少病人術后并發癥的發生，預防結石的復發。

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