社區高血壓病人人格特征與服藥依從性研究

，連招， ，，， ，， ， ， ，，，凡凡，睿琳

原發性高血壓是人類發病率最高的慢性病，更是導致心腦血管疾病發生最重要的危險因素[1-2]。我國18歲以上成人高血壓患病率約為18.8%，高血壓發病越來越趨于年輕化。盡管高血壓的治療(藥物治療和非藥物治療)已取得明確的效果，但高血壓控制率低仍是一個全球性難題。目前，一項跨國性調查研究顯示，世界范圍內高血壓控制率并不理想，為32.5%[3]；美國的一項全國性調查顯示，高血壓控制率為46.5%[4]。高血壓病人對治療的依從性差是血壓控制率低的主要原因[5-6]。個體應對方式是人格特質和應激情境相互作用的結果，個體應對方式與人格特質密切相關[7]。有研究表明人格特征與藥物依從性之間的關系可能是間接的[8]。從人格特征的角度探討高血壓病人的服藥行為是必要可行的。本研究擬探討社區高血壓病人人格特征與服藥依從性的相關性，以期為社區醫務工作者根據病人不同人格特征采取針對性干預措施提供理論依據，從而提高病人服藥依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年10月—2015年4月在廣西南寧市西鄉塘區北湖路南棉社區衛生服務中心住院治療的高血壓病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②符合2010年《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標準[即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次不同時間按正確方法測量血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg診斷為高血壓。病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140 mmHg～90 mmHg，也診斷為高血壓]；③至少有1年以上服藥經歷；④意識清楚，有一定閱讀理解能力；⑤自愿參加本調查并簽署知情同意書者。排除標準：①繼發性高血壓病人；②伴有嚴重精神障礙或嚴重軀體疾病者。脫落標準：①問卷填寫不完整者；②中途放棄參加調查或其他原因導致無法完成調查者。本研究采用抽樣調查樣本量的計算公式N=μα2×π×(1-π)/δ2≈186，其中μα=1.96，查閱文獻得社區高血壓病人服藥依從率π=38.70，調查結果允許誤差δ=0.07，考慮失訪率、問卷有效率，增加10%的樣本量，本研究預計調查社區高血壓病人200例。

1.2 研究方法

本研究采用方便抽樣法，以面對面問卷調查形式進行。由經過統一培訓的調查人員到社區對正在住院治療的高血壓病人進行調查，對文化程度較高能夠理解問卷內容并能自己填寫者，由病人自己作答，屆時回收問卷；對文化程度較低且對問卷內容理解有困難者，由調查人員根據問卷內容逐條詢問，然后根據病人的回答進行記錄，由調查人員和被試者共同完成調查。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷

使用自制的一般資料問卷調查病人的基本情況，包括年齡、性別、婚姻、民族、居住情況、吸煙史、飲酒史、醫療費用支付方式、病程、服藥時間、次數等。

1.3.2 醫學應對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)

原英文版問卷由Feife H編制，由19個條目組成，包括3個維度的應對方式，即面對、回避和屈服；中文版的MCMQ在屈服維度增加1個條目，量表共包含20個條目，包括面對、回避和屈服3個維度，是專用于調查病人應對量表，用來評價人們表現在對疾病反應的心理和行為功能，以了解不同疾病病人是否存在不同應對策略以及不同應對策略是否影響疾病進程。各條目按4級計分，其中有8個條目要反向計分。面對量表分由1、2、5、10、12、15、16、19各條目累計計分；回避量表分由3、7、8、9、11、14、17條目得分累加；屈服量表由4、6、13、18、20各條目累計計分。經檢驗該問卷的內部一致性Cronbach’s α系數為0.89，內容效度CVI值為0.92，具有良好信效度。

1.3.3 中國大五人格問卷簡版

原問卷是由美國心理學家科斯塔和麥克雷(Costa&McCrae)于1992年根據人格的“大五”結構理論制成的NEO人格問卷修訂版(NEO-PI-R)，該問卷涵蓋了“大五”理論的神經質(N)、外向性(E)、開放性(O)、順同性(A)和嚴謹性(C)等5個人格維度，喻為“人格的海洋”(OCEAN)。國內學者于2010年以大五模型為理論框架，編制了中國大五人格問卷，該問卷適合中國本土語言表達習慣，包括5個維度人格，共134 題。本研究采用的是王孟成等[9]于2011年編制的中國大五人格問卷簡版(Chinese Big Five Personality Inventory brief version，CBF-PI-B)，共40個條目，包括含5個維度：外向性(E)，神經質(N)，嚴謹性(C)，宜人性(A)和開放性(O)，每個維度分別由8個條目組成，量表采用6級評分，從1=非常不符合到6=非常符合，被試者單選作答，經驗證該量表具有較好的信效度。

1.3.4 Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)

原英文量表由Morisky等[10]于2008年提出，是一種簡單實用評估病人服藥依從性的調查工具，已被用于測評高血壓等慢性疾病病人服藥依從性。本研究采用司在霞等[11]于2012年修訂的中文版Morisky服藥依從性量表。中文修訂版MMAS-8共有8個問題，由病人根據自身情況單項選擇作答。第1題～第7題的備選答案為“是”“否”，病人選擇“否”記1分，回答“是”則記0分，其中第5題為反向計分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“一直都是”5個選項，每個選項記分依次為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分；量表滿分是8分，得8分者為依從性高，得分≥6分且<8分為依從性中等，得分<6分為依從性低。經檢驗該量表具有良好信度和效度。

1.4 倫理原則

①遵循自愿原則：做到研究對象知情同意，研究對象在參與調查前已被告知研究目的、內容和過程，參與者在研究過程中可以隨時退出，并保證其相對權利不會受到損害。②遵循保密原則：征求研究對象對研究內容進行保密的意見，對其中涉及其隱私和個人安全問題完全遵循保密原則。

1.5 統計學方法

1.6 質量控制

①研究設計方案階段：查閱大量國內外相關文獻，依據科學性、創新性、可行性等原則選擇本研究課題，并在正式調查前進行預調查，以保證課題的順利進行。②資料收集階段：所有調查資料均由研究者本人收集完成，保證資料收集過程均衡性。本研究采用問卷調查形式進行，當場發放當場收回問卷。③數據輸入階段：所有數據均由2人建立2個數據庫錄入，并進行數據庫間核對，如有不同，及時查找原始資料進行更正，保證數據準確性。

2 結果

2.1 病人的一般資料

本研究共發放問卷200份，全部回收，其中4份問卷因填寫不完整而舍棄，問卷有效率98.0%，最終本研究共納入社區高血壓病人196例,其中年齡46歲～82歲(63.11歲±8.93歲)；服藥時間1年～34年(8.05年±7.15年)。詳見表1。

表1 196例社區高血壓病人的一般資料

2.2 社區高血壓病人服藥依從性現狀

社區高血壓病人服藥依從性得分為(5.19±1.83)分，得分<6分，整體服藥依從性差。其中，依從性低者122例(62.2%)，依從性中等者51例(26.1%)，依從性高者23例(11.7%)，進一步分析不同人口學特征社區高血壓病人服藥依從性差異，結果顯示，不同性別、年齡、月收入、病程的病人服藥依從性得分值差異有統計學意義。詳見表2。

表2 不同人口學特征的高血壓病人服藥依從性差異比較 分

2.3 社區高血壓病人人格特征與服藥依從性的分析

按服藥依從性得分高低將高血壓病人服藥依從性分為依從性高、依從性中等、依從性低3個等級，再進一步比較不同依從性等級的高血壓病人人格特征、應對方式的差異，結果顯示：①不同依從性等級的高血壓病人在人格特征的神經質、嚴謹性、外向性維度得分上差異有統計學意義(P<0.01)；完全依從組在神經質、嚴謹性和外向性維度與不依從組相比差異有統計學意義(P<0.01)；部分依從組在外向性維度與完全依從組相比差異有統計學意義(P<0.01)，與不依從組在嚴謹性維度相較差異有統計學意義。②在應對方式上，不同依從程度高血壓病人在面對、回避、屈服各個維度得分上差異均有統計學意義(P<0.01)；不依從組在面對、回避、屈服維度與部分依從組和完全依從組相比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同依從性的高血壓病人人格特征和應對方式的差異 分

3 討論

3.1 社區高血壓病人服藥依從性較差

隨著人群生活方式的改變，高血壓已成為我國最常見慢性病之一。盡管近些年在人群中廣泛普及高血壓知識，但高血壓的控制情況仍相當嚴峻，主要表現為知曉率低、治療依從性差。目前高血壓的治療仍以藥物治療為主，服藥依從性差是高血壓防治中亟需解決的主要問題。服藥依從性是病人求醫后其服藥行為與醫囑符合程度，是一種遵循醫囑行為活動[12]。本研究中196例社區高血壓病人依從性低者高達62.2%，與國內服藥依從性相關研究結果仍有一定差距[13]，但與王嬌艷等[14]以及與本課題組前期調查的62.7%不依從率基本一致[15]。其中，女性普遍低于男性，這可能與女性相對于男性要花更多時間照顧家庭無暇管理自身疾病有關；年齡小于60歲者由于工作繁忙其服藥依從性低于已離退休的老年高血壓病人，這一點與秦茂平[16]發現不一致，但是與阮蕾等[17]研究結果相同。本研究還發現低收入者服藥依從性明顯高于其他收入者，這是與其他研究不一致的地方，分析原因可能是低收入者由于經濟限制更希望通過服藥控制血壓以避免發生疾病并發癥等造成經濟負擔，因而服藥依從性更好。調查還發現不同病程對病人依從性有明顯影響，病程在5年～10年者服藥依從性明顯優于其他病程者，說明病程相對較短的病人對藥物治療相關知識掌握較多，且對疾病康復仍抱有積極態度因而服藥依從性更好。綜上所述，提示社區高血壓病人服藥依從性仍處于低等水平，應該根據不同性別、年齡、收入、病程人群針對性加大高血壓藥物治療知識宣傳，引起人們對服藥行為重視，改善病人服藥依從性。

3.2 社區高血壓病人更傾向于消極應對

應對方式是個體面對應激事件時所釆用的認知策略和行為方式。醫學應對方式是評價病人在面對疾病這一應激狀態時是否存在不同應對反應以及這些不同應對方式能否影響疾病的治療和康復。應對方式分為消極應對和積極應對兩種，其中面對屬于積極應對，而回避、屈服通常被認為是消極應對方式。本研究社區高血壓病人更多的是選擇屈服應對，較少使用面對這一積極應對方式，這一結論與宋玉美等[18]調查結果基本一致。具體分析可能是病人明確高血壓是一種長期慢性病，無法治愈，另外在社區就診的高血壓病人癥狀大多不嚴重，病人沒有意識到高血壓并發癥的危險性。因此，多持有順其自然態度，沒有積極應對，同時社區高血壓病人大多年齡偏大，多為中老年病人，思想更為消極，所以更多是采用屈服消極應對方式。但是，本研究調查發現社區高血壓病人較少采用回避應對方式，這一點是與其他研究結果不同的地方，可能與民族、地域有一定的關系，還需進行深入研究。回避是個體對疾病存在或其嚴重性有意識漠視，是一種轉移注意力或暫緩矛盾的方式，本次調查的社區高血壓病人以退休人員居多，他們大多需要照顧家庭，沒有更多的精力去考慮自身疾病問題，對疾病的忽視更多是一種無意識行為，病人回避應對并不明顯。目前社區干預模塊中缺乏針對應對方式相關的宣傳和教育活動，提示社區衛生服務中心有必要將應對方式納入以后的健康教育與健康促進活動中,社區醫務人員在護理高血壓病病人時，應了解病人可能會采用何種應對策略，對于那些消極應對病人，有針對性的進行心理疏導，鼓勵病人通過嘗試積極的應對方法，來體驗其中的成功與喜悅，幫助病人正確認識疾病，引導病人對成功或失敗事件歸因，肯定其努力，減輕其自責和無用感，進而糾正其消極應對，增加積極有效的應對。

3.3 社區高血壓病人人格特征與服藥依從性相關

宋瑋[9]通過相關性分析發現，社區高血壓病人人格特征中神經質人格與服藥依從性呈負相關，說明高神經質病人，服藥依從性更差。陳莉等[20]在對青光眼病人的調查中也得出相似的結果。首先高神經質個體比較敏感，情緒容易波動，對各種刺激的反應都比較強烈，往往自我評價高，自信心非常強，因此在服藥過程中稍見成效便會自行減藥，而在治療短期內看不到明顯效果時，往往根據自己掌握的相關知識自行換藥，并且在血壓恢復正常后更易自行停藥，這些都是導致服藥依從性差的原因。另外，嚴謹性、外向性人格與服藥依從性呈顯著正相關，說明性格外向，做事嚴謹自控力強的病人服藥依從性更好[21]。本研究表3顯示，病人依從性由高到低，性格外向，嚴謹得分的由高到低。這可能是因為性格外向者做事多積極主動，心態樂觀，不會輕易放棄，且人際關系活躍從而獲得高血壓藥物治療的相關知識更多，更能正確對待終身服藥這件事，進而服藥依從性較好，而嚴謹性高病人，做事有條理、有計劃，并能持之以恒，更容易做到長期堅持服用降壓藥，服藥依從性更好。

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