持杖行走訓練對老年周圍血管病變病人干預效果的Meta分析

，，

周圍血管病變(peripheral arterial disease，PAD)是一種下肢動脈阻塞或狹窄而導致下肢血流不足的常見病變，其發病率隨著增齡而上升，在70歲以上的病人中達到15%～20%[1]。間歇性跛行(intermittent claudication，IC)是60歲以上老年病人典型的PAD癥狀，下肢血流量和肌肉攝氧量的下降導致下肢疼痛，從而影響病人行走能力，而行走的限制又會加重疾病的進展[2]。早期的運動訓練可以預防及延緩疾病的發展，步行訓練因其方法簡單、安全、經濟而被人們所關注。持杖行走訓練(walking-with-poles)是一種借助專用的運動手杖為輔具的步行訓練方式，多項研究也探討了其對于PAD病人的效果，但不同研究之間的變異性較大。本研究匯總目前持杖行走訓練對PAD病人訓練效果的影響，以期為PAD病人的運動康復訓練提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究設計

隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究對象

經多普勒超聲檢查和/或MRA(magnetic resonance arteriography)檢查已確診為PAD病人(早期)，有間歇性跛行史，輕中度下肢缺血[休息時踝臂指數(ABI)<0.95、運動后ABI<0.85]，行走時有跛行痛，過去6個月里沒有進行血管重建術或造影或不適合血管重建治療，有物理治療師開具的沒有運動禁忌證的證明及自愿參與的病人(不論男女)。排除標準：健康人群；嚴重下肢疼痛、肢體缺血；足潰瘍、足壞疽；嚴重心血管疾病；糖尿病、高血壓控制極差；因呼吸困難、上肢殘疾等無法在平板上或持杖行走；無法完成每周的訓練頻率；正在參加其他的研究干預項目；精神疾病等人群。

1.1.3 干預措施與對照措施

干預組措施為持杖行走訓練(walking-with-poles)，又稱北歐健步走(Nordic walking exercise，NWE)，是一種借助專用的行走手杖為輔具，讓上肢也參與到步行運動中的運動方式。該行走手杖具有橡膠的、可調節的手把為手部提供更好的支撐。對照組無專門的運動干預措施或采用傳統的步行訓練或采用平板步行訓練方式。傳統步行訓練指以正常的速度進行步行訓練，但運動時間、頻率、強度同干預組。平板步行訓練指借助平板傳送帶進行不斷循環的步態訓練的運動方式。除運動干預方式不同外，干預組和對照組在其他方面均接受相同的護理服務。

1.1.4 結局指標

主要客觀指標：行走時間、出現下肢疼痛的時間、跛行距離(claudication distance，CD)、最大步行距離(maximal walking distance，MWD)，測試方法：①癥狀限制的增量平板測試(incremental symptom-limited treadmill test)：運動以0%的負荷，1.8 mph(3.0 km/h)的速度開始，每30秒增量0.5%，6 min后每3 min速度增加0.2 mph(0.3 km/h)；②持續平板測試(constant work-rate treadmill test)：以1.8 mph的速度，12%的負荷持續行走直到出現間歇性跛行痛或已達到45 min；③運動平板測試(exercise treadmill test)；④6 min步行測試(6MWT)；攝氧量。其他客觀指標：ABI(多普勒血流探測)、組織氧合(使用近紅外光譜)、心率、血壓；步態分析：步長、前進速度、調整速度。主要主觀指標：自覺疼痛程度評估(Borg疼痛量表)、自覺運動量/自覺勞累分級(Borg量表)。其他主觀指標：行走受損問卷(WIQ)、身體功能量表(SF-36)。

1.2 文獻檢索策略

以英文檢索詞“peripheral vascular disease/peripheral arterial disease/lower extremity vascular lesions/lower limb vascular lesions/PAD/PVD/LEAD/intermittent claudication/IC”“Nordic walking/polestriding/walking-with-poles/walking with sticks”計算機檢索Cochrane Library(2017年第2期)、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、Web of Science、EMbase。以中文檢索詞“周圍血管病變/周圍動脈病變/下肢血管病變/間歇性跛行”“北歐健步走/步行/行走”計算機檢索中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網(CNKI)、萬方數據資源系統。同時手工檢索同期未發表的學術報告、會議論文、碩士及博士論文等相關灰色文獻。檢索時間范圍均為建庫至2017年2月28日。語言：中英文。對所獲文獻的文題、摘要、關鍵詞及主題詞進行分析，以進一步確定檢索關鍵詞；運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數據庫全面檢索，如摘要初步符合納入標準則進一步查找全文；對所獲得的全文的參考文獻進行進一步檢索。以PubMed為例，其具體檢索策略如下：

#1 peripheral vascular disease

#2 peripheral arterial disease

#3 lower extremity vascular lesions

#4 lower limb vascular lesions

#5 PAD

#6 PVD

#7 LEAD

#8 intermittent claudication

#9 IC

#10 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 Nordic walking

#12 polestriding

#13 walking-with-poles

#14 walking with sticks

#15 #11 OR #12 OR #13 OR #14

#16 #10 AND #15

1.3 文獻篩選

由2名研究者獨立按納入和排除標準篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文。如遇分歧，則咨詢第3方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。

1.4 研究質量評價

文獻質量的評價由2名研究員獨立完成。按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[3]隨機對照試驗的偏倚風險評估工具對納入的RCT進行方法學評價。

1.5 資料提取

閱讀全文后進行資料提取，內容包括：①納入研究的基本信息，包括研究第1作者及發表時間等；②研究設計類型；③研究對象的基本情況，包括試驗組與對照組例數、年齡等；④干預措施特征及對照措施特征，包括運動方式、頻率、強度、持續時間、隨訪時間；⑤結局指標；⑥結局指標評定時間；⑦結論。

1.6 資料分析

首先研究間是否存在臨床異質性、研究設計的異質性，以決定是否Meta分析。如果研究間存在臨床異質性，或設計上存在異質性，則進行定性整合及描述性分析：比較、對照、歸納。如果研究間不存在臨床異質性，也無設計上的異質性，則采用RevMan 5.3進行Meta分析(效應合并)。通過χ2檢驗和I2進行統計異質性的判斷，若P>0.10，I2<50%，可認為同質，選用固定效應模型；若P<0.10，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需進行合并時，選擇隨機效應模型。如P<0.10且無法判斷異質性的來源，則對結局指標采用描述性分析。對連續性資料，如采用相同測量工具得到的結果，采用加權均數差(WMD)進行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數差(SMD)進行分析；對分類資料，計算OR值或RR值。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻382篇，借助NoteExpress查找重復題錄的功能剔除重復文獻129篇，納入文獻273篇；閱讀全文后最終納入文獻6篇[4-9]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的方法學質量評價

納入的6項研究[4-9]中，3項研究[5,7,8]描述了具體的隨機方法和過程，2項研究[4,6]僅報道采用隨機方法；2項研究[5,7]報道了分配方案隱藏的方法；由于運動干預很難做到研究對象和干預實施者盲法，故只包括結果測量者盲，6項研究[4-9]采用結果測量者盲；6項研究[4-9]均存在失訪，且描述了失訪原因，其中2項研究[6-7]做了意向性分析(intent to treat，ITT)；沒有發現選擇性報道；1項研究[9]因為失訪導致2組樣本量差距較大，可能存在其他偏倚的風險。納入研究的方法學質量評價結果見表1。

圖1 文獻篩選流程

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 納入研究的一般情況

納入的6項研究[4-9]分別來自美國、英國和波蘭，共計樣本量378例，干預持續時間為12周或24周。納入研究的一般情況見表2。

表1 納入研究的一般情況

2.4 Meta分析結果

2.4.1 對行走時間的影響

3項研究[4,5,7](2項將不運動作為對照組，1項將傳統步行訓練作為對照組)分別報道NWE對PAD病人行走時間的影響。異質性檢驗，P<0.000 01，I2=94%，說明納入研究存在明顯異質性，排除臨床異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，NWE組和對照組相比在行走時間方面無統計學意義[MD=246.96，95%CI(-86.69，580.60)，P=0.15]。見圖2。

圖2 NWE對PAD病人行走時間的影響

2.4.2 對行走疼痛的影響

4項研究[4-7](3項將不運動作為對照組，1項將傳統步行訓練作為對照組)分別報道了NWE對PAD病人行走疼痛程度的影響。用森林圖進行異質性檢驗，P=0.25，I2=27%，說明納入研究異質性可以接受，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，與對照組相比，NWE能夠有效降低病人疼痛程度[MD=-0.54，95%CI(-0.89，-0.20)，P=0.002]。參見圖3。

圖3 NWE對PAD病人行走疼痛的影響

2.4.3 對攝氧量的影響

2項研究[4,6](將不運動作為對照組)分別報道了NWE對PAD病人攝氧量的影響。異質性檢驗，P=0.88，I2=0%，說明納入研究不存在異質性，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，與對照組相比，NWE能夠有效增加病人的攝氧量[SMD=0.76，95%CI(0.35，1.16)，P<0.000 3]。參見圖4。

圖4 NWE對PAD病人攝氧量的影響

2.4.4 對行走距離的影響

2項研究[5,7](1項將不運動作為對照組，1項將傳統步行訓練作為對照組)分別報道了NWE對行走距離(運用WIQ測量)的影響。異質性檢驗，P=0.64，I2=0%，說明納入研究不存在明顯異質性，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，與對照組相比，NWE能夠有效增加病人的行走距離[MD=0.48，95%CI(0.29，0.66)，P<0.000 01]。見圖5。

圖5 NWE對PAD病人行走距離(運用WIQ測量)的影響

另外2項研究[8,9]報道了NWE對MWD及CD的影響。但由于1項采用中位數及最大、最小值范圍方式表示結果，而1項采用均數加減標準差來表示結果，故無法進行Meta整合。Spafford等[8]將NWE與居家正常速度行走(HEP)相比，NWE能立即增加PAD病人的MWD(P<0.001，Z=-3.55，r=0.58)和CD(P=0.004，Z=-2.90，r=0.47)。而12周干預結束，病人的MWD(P=0.001，Z=-3.34，r=0.54)和CD(P<0.001，Z=-3.58，r=0.58)進一步增加。Bulinska等[8]研究將NWE與平板步行訓練相比，運用2種方法對MWD、CD進行測試，結果顯示，平板測試時：兩組MWD、CD均增加(均P<0.05)，但組間均無差異(均P<0.05)；6 MWT：兩組MWD、CD均增加(均P<0.05)，但組間僅CD有差異(P=0.001)。

3 討論

3.1 對行走持續時間的影響

NWE與不運動、傳統步行訓練相比，在步行時間上沒有變化。其中，NWE與不運動相比可以有效延長運動持續時間，增加活動耐力[4-5]。NWE使用行走手杖分擔人體直立時的重力，減輕下肢負擔及運動困難感，從而延長行走持續時間[10]。NWE與傳統步行訓練[7]相比，兩者均顯示能延長運動持續時間，而傳統步行訓練持續時間更久。分析原因可能是兩組在訓練時要求控制相同的運動強度，但NWE訓練時由于更多的肌肉群參與了進來，行走時下肢肌肉負荷小而導致更高的運動強度。另外，Collins等[7]研究中提及受到可能的客觀因素的影響：年齡差異：NWE組的平均年齡(72歲)大于傳統步行組的平均年齡(67歲)，年齡小的老年人身體機能、活動耐力更好；性別：樣本大多為男性病人，男性較女性肺活量更大，活動耐力更好；失訪人數較多，影響結果。因此，仍需更多更高質量的RCT研究進行驗證。

3.2 對行走疼痛的影響

NWE能夠有效降低病人下肢行走時的疼痛程度，其效果優于不運動組和傳統步行訓練組。NWE采用行走手杖使人體的支撐點從2個增加到4個，垂直地面的作用力和膝關節的反作用力被減少，能有效緩解脊柱和下肢的壓力，減少膝關節的負荷，保護膝關節，減少運動對下肢造成的傷害，從而降低下肢疼痛的水平[10-11]。對于PAD病人來說，借助行走手杖可以在病人腳尖離地、腳跟著地的過程中，使其下肢肌肉得到更好的更長時間的血液灌注，延遲因缺血缺氧而導致的跛行痛發生的時間，從而減輕下肢的疼痛感；另外，由于地面對下肢反作用力的減少，對下肢肌肉承載的反作用力也相應減少，這些均導致乳酸等代謝副產物的積累變慢，使運動過程中下肢的酸脹感、酸痛感下降。

3.3 對攝氧量的影響

NWE能夠有效增加病人的攝氧量。有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的運動訓練。NWE作為有氧運動的一種方式，通過有節律的、持續的快速行走方式，一方面，能夠有效擴冠、增強心臟的血液供應，使心肌細胞獲氧率增加，還能改善心臟氣體交換，提高心臟利用氧的能力；另一方面，能夠使呼吸加深加快，幫助攝取更多的氧，從而改善心肺功能和肌肉耐力[10]。

3.4 對行走距離的影響

NWE與正常步速訓練相比，可以增加PAD病人的步行距離MWD及CD。分析原因如下：NEW能夠延長行走時間、降低行走疼痛及增加攝氧量，在上述效果的基礎上，NEW還通過使病人行走更為安全、省力、更愿意行走等來增加病人的行走距離。①NWE使用行走手杖，支撐點增加，增加病人的步態平衡，給病人訓練過程帶來安全感；②借助工具輔助行走，使病人在快步走時下肢力量得以分解[10]，行走更為省力，從而增加行走距離；③NWE由于給予腓腸肌更長的恢復時間、更加有效地利用有限的血供，短期效果明顯，病人依從性增加。

NWE訓練與平板步行訓練相比在增加MWD、CD方面同樣有效。但平板步行訓練強調步行速度，而PAD病人多為老年病人，由于身體功能下降、擔心摔倒等原因難以或不敢快速行走，而借助行走手杖運動可使其在行走中增加自信，確保運動安全、穩定、有效[12]，所以更適合在老年PAD病人中使用。

3.5 本研究的局限性

本次研究納入均為國外文獻，缺乏國內文獻；結局指標評價方法存在較大差異；多數研究樣本量較小，且失訪較多。

本次系統評價結果提示NWE可以改善PAD病人行走時的跛行痛的程度、增加攝氧量和步行距離，且在增加MWD和CD方面與平板步行訓練具有相同的效果，但因其安全、平穩、經濟等原因更適合老年PAD病人。該結果可以為PAD病人運動康復訓練提供實證支持，未來需要更多長時間、多中心、大樣本的RCT加以驗證，同時建議結局指標應用更多直接反映PAD狀況的客觀指標，如ABI及峰值流速等。

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