《臨證指南醫(yī)案》白術(shù)應(yīng)用探析

阮月芳，彭草云

(1. 浙江省嘉興市第一醫(yī)院婦科，浙江 嘉興 314001； 2. 浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001)

白術(shù)苦、甘、溫，具有健脾益氣、燥濕利尿、止汗安胎等功效[1]，因此白術(shù)在臨床中應(yīng)用十分廣泛。《臨證指南醫(yī)案》中各門均有應(yīng)用白術(shù)的案例，本文擬就《臨證指南醫(yī)案》中白術(shù)的應(yīng)用作一總結(jié)。

1 培土息風(fēng)治中風(fēng)(中風(fēng))

葉天士繼繆仲純后大倡陽化內(nèi)風(fēng)學(xué)說，認(rèn)為土衰木橫是中風(fēng)的重要原因之一。認(rèn)為勞倦陽氣不藏、酒客中虛、高年或素體羸弱陽明脈虛、氣虛絡(luò)空，以致內(nèi)風(fēng)暗動或“風(fēng)木過動，中土受戕，不能御其所勝”，可出現(xiàn)舌喑、口眼歪邪、足痛、肢體麻木、麻痹、肉瞤心悸、汗泄、眩暈、不寐不食、飲食變痰等癥狀。因此，葉天士告誡對于“老年力衰，當(dāng)時令之發(fā)泄，忌投風(fēng)藥，宜以固衛(wèi)益氣”(中風(fēng)唐案)治療。還說：“高年陽明脈虛，加以愁煩，則厥陰風(fēng)動，木橫土衰，培中可效，若窮治風(fēng)痰，便是劫爍則謬(中風(fēng)劉案)。”《臨證指南醫(yī)案》記載此類病案用白術(shù)者共7案，主要以玉屏風(fēng)散、六君子湯或參苓白術(shù)散加減，以參、芪、白術(shù)等藥物健脾益氣，使中氣健旺、中有砥柱則內(nèi)風(fēng)不起。葉天士在培土的同時往往適當(dāng)輔以枸杞、當(dāng)歸、白芍、天麻、桑葉等柔肝平肝之品。

2 補中理虛治虛勞(虛勞、吐血、遺精)

葉天士繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及張仲景等關(guān)于虛勞的觀點，以上損、中損、下?lián)p作為辨治虛勞的總綱，在上為肺，在中為脾胃，在下為腎，而中焦脾胃為其核心所在。葉天士說：“昔越人謂上損過脾，下?lián)p及胃，皆屬難治之例”(咳嗽門呂案)，“閱古東垣丹溪輩，于損不肯復(fù)者，首宜大進(jìn)參術(shù)，多至數(shù)斤，謂有形精血難生，無形元氣須急固耳。況上下交損，當(dāng)治其中，若得中蘇加谷，繼參入攝納填精斂神之屬”(遺精門華案)，因而十分重視補中理虛治療虛勞。葉天士遵從《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者溫之”的治虛原則，多以甘藥培中，強(qiáng)調(diào)“培生生初陽，是勞損主治法則”(虛勞華案)，“凡元氣已傷，而病不愈者，當(dāng)予甘藥”(咳嗽門費案)。因脾胃居中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則納食增加，化源充足．以致充血生精，而復(fù)其真元之不足。葉天士常選用建中湯，或四君子湯、五味異功散、參苓白術(shù)散、補中益氣湯等以健脾益氣。白術(shù)乃溫補脾胃之要藥，于腹膨、減食、不知饑、大便溏瀉、飲食不運等脾胃運化功能減退時多用之。此外，吐血、遺精門各有2案用白術(shù)，其所以吐血、遺精均系虛勞所致，而當(dāng)下重點在于中焦羸弱、納食減少，故仍從脾胃論治，以補中理虛法治之。

3 培土生金治咳嗽(咳嗽)

葉天士治療咳嗽尤其是久嗽往往采用溫補脾胃、培土生金法，此即虛則補母的治法。因久嗽肺虛及脾，脾胃虛弱，中陽不足；或因脾胃虛弱，健運失司，痰濕內(nèi)生，上干于肺以致咳嗽不已；或六淫犯肺，卻因“藥過病所”“苦辛泄肺”而傷胃陽。此種咳嗽往往癥見“久嗽寒熱”“身痛汗出”“色消奪”“畏風(fēng)怯冷”“形瘦食減”“夜熱”“神衰肉消”“久咳吸短如喘”“肌熱日瘦”“喜得辛暖之物”“久嗽減食”“脈虛”等。此時葉天士認(rèn)為“不必窮究其嗽”而應(yīng)以溫補脾胃為法，使土旺金生，自然能達(dá)到“非治嗽而嗽減”的目的。并解釋說“因其病本不在上也”，故其治療多用黃芪建中湯、小建中湯、四君子湯或異功散加減，其中用到白術(shù)者共7案9診，僅次于建中湯輩(共10案)。

4 溫陽益氣治痹痛(痹、肩臂背痛、腰腿足痛)

葉天士治痹主取陽明，認(rèn)為“古圣治痹痿獨取陽明，惟通則留邪可撥”，此言其實。其屬虛者，則有“陽明脈虛”“陽氣不能護(hù)持”“陽明氣衰”“氣弱有痰”等。此外尚有“陽氣被陰濕之遏”“久伏濕邪，陽氣傷損”等因?qū)嵵绿撜摺４朔N痹癥除關(guān)節(jié)痹痛外，往往伴見“痿弱無力”“周身汗出”“食腥膩遂不化為溏瀉”“便瀉減食畏冷”“便溏食少”“脈右大”“脈小弱”等衛(wèi)陽虛、脾胃虛弱等癥狀，治療當(dāng)以補益陽明為法。如痹門某案“今已便瀉減食畏冷，陽明氣衰極矣，當(dāng)緩調(diào)。”痹門王案“大汗連出，痛仍不止，而大便反滑，其濕邪無有不傷陽氣者，固衛(wèi)陽以卻邪。”肩臂背痛、腰腿足痛門部分醫(yī)案與痹門病機(jī)治法相似。葉天士《臨證指南醫(yī)案》痹門共82診次，用白術(shù)者凡17案25次，可見其對白術(shù)之重視。

5 扶土抑木治肝病(木乘土、郁)

肝膽屬木，脾胃為土。肝膽木氣過盛常克制脾胃之土氣，此即張仲景《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”如脾胃自虛易致肝木來侮，正是“胃土愈憊，肝木益橫，厥陽愈逆”(吐血門方案)。對這種情況應(yīng)采用扶土抑木法治之，如僅瀉肝難免傷胃削土，而犯虛虛之戒；若先行補胃，胃氣益壯，肝病自孤，病勢衰減，自有向愈之機(jī)。白術(shù)即是扶土之要藥，俾脾胃健旺，肝氣無以橫逆。如木乘土門華案“氣攻脅脹，春起秋愈”“飽食不和”“此內(nèi)應(yīng)肝木”“肝傳胃矣”，治以白術(shù)、陳皮健脾和胃，柴胡、香附疏肝理氣。又如木乘土門范案“舌出流涎”，葉天士認(rèn)為“為脾病，克脾者少陽膽木，以養(yǎng)脾泄膽治”，以人參、白術(shù)補脾，天麻、桑葉、丹皮等泄膽，方中桑葉、丹皮是其常用清泄肝膽的對藥。

6 溫中健脾治脾胃(脾胃、噯噫、嘔吐、瘧、腹痛、泄瀉、痢、便血)

脾胃居中焦，主受納、運化水谷，為氣血生化之源、后天之本。脾胃陽氣虛弱不能受納運化、升清降濁，就會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、食欲不振、納呆、厭食、胃脘疼痛、惡心嘔吐、倦怠消瘦、失血和氣血生化不足等病理變化。白術(shù)味甘性溫，具有溫中健脾益氣的功效，是治療脾胃陽氣虛弱的要藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，認(rèn)為“久服，輕身延年，不饑”，原因就在于此。李中梓等十分推崇白術(shù)，認(rèn)為白術(shù)“得中宮沖和之氣，故補脾胃之藥，更無出其右者”(《本草通玄》)，葉天士同樣重視白術(shù)的應(yīng)用，在脾胃、噯噫、嘔吐、瘧、腹痛、泄瀉、痢、便血等門中均有應(yīng)用白術(shù)的案例，并多在脾陽虛、胃陽虛、陽微或脾胃陽氣虛弱時應(yīng)用。補氣常配人參，溫陽配干姜、附子、益智仁，理氣用枳實、厚樸，利水用澤瀉、防己、茯苓、薏苡仁，化痰則配伍陳皮、半夏等。

7 益氣止汗治汗證(汗)

白術(shù)具有止汗之功，于陽虛衛(wèi)外不固導(dǎo)致的自汗尤為適宜。葉天士用白術(shù)止汗的案例有4案，均系陽虛自汗證，其中有3案以白術(shù)配伍黃芪取玉屏風(fēng)散之主藥，以白術(shù)健脾益氣，黃芪補氣固護(hù)衛(wèi)陽，有2案白術(shù)、黃芪、附子三藥同用以峻補陽氣。葉天士治病必求其本，而較少應(yīng)用麻黃根、浮小麥、煅龍牡等斂汗治標(biāo)之藥。

8 苦溫燥濕治濕痰(濕、痰飲)

脾胃居中焦，主運化水濕，故濕邪與痰飲的生成皆與脾胃陽氣虛弱關(guān)系密切。一者脾胃陽氣不足，水液運化障礙容易生痰生濕；二者濕與痰飲均為陰邪，易遏傷脾胃之陽氣。因此葉天士多用白術(shù)以其味苦性溫、具有燥濕健脾、溫化水濕之功，選方則以苓桂術(shù)甘湯和真武湯為主。如濕門用白術(shù)者共12案，其中以白術(shù)、茯苓、桂枝同用者居多共6案。痰飲門中用白術(shù)者10案，其中用苓桂術(shù)甘湯加減者6案。對脾腎陽虛者配伍附子溫陽，茯苓、澤瀉等利水取真武湯意。

9 利水消腫治腫脹(腫脹)

《臨證指南醫(yī)案》腫脹包括水腫和脹滿，前者肌膚浮腫，后者自覺脘腹脹滿不適，二者病機(jī)有相似之處，即水腫為水飲停聚，多有脾腎陽虛之基礎(chǔ)；脹滿乃氣機(jī)運行不暢、清氣不升、濁氣不降，也常常有脾胃陽氣虛的基礎(chǔ)。白術(shù)具有利水消腫、消脹除滿之功，故張仲景枳術(shù)湯以白術(shù)配枳實治療水氣結(jié)聚所致“心下堅大如盤，邊如旋盤”之癥。葉天士于腫脹證多有用白術(shù)者，而以脾腎陽虛、水濕內(nèi)停者尤多。其腫脹案中用白術(shù)者共24案，其中明言屬脾陽虛者7例，胃陽虛1例，脾胃陽虛1例，脾腎陽虛3例，其余亦多屬陽氣虛或水濕內(nèi)停、陽氣被遏，方藥則以真武湯、五苓散、四苓散等為主。

此外，白術(shù)尚有安胎之功，葉天士亦常用之。至于積聚、瘧、暑、疸等門亦有用白術(shù)者但頻次較少，且其功用俱不出上述各條，故不贅述。