麻杏石甘湯與定喘湯的方證病機及臨床應用分析

李麗梅，葉 焰

(廣州市中醫醫院,廣州 510130)

麻杏石甘湯即麻黃杏仁甘草石膏湯的簡稱，首見于張仲景的《傷寒雜病論》。關于定喘湯的原始出處，一直以來均稱其出自張時徹的《攝生眾妙方》。其實早于《攝生眾妙方》20年初刊吳旻撰寫的《扶壽精方》中就已經有關于定喘湯的記載，該書現僅有《珍本醫書集成》[1]本。對比兩書的記載，其方名、組成、藥物用量、用法等完全一致，因此定喘湯的原始出處應該變更為吳旻的《扶壽精方》。后世對于麻杏石甘湯、定喘湯的描述及應用也有各自不同的看法和觀點。在此結合中醫各家的主要觀點，從病機、方證、方藥、臨床應用等4個方面對麻杏石甘湯、定喘湯進行比較分析，進一步明確二者的臨床應用范圍。

1 病機比較分析

1.1 麻杏石甘湯的病機

《傷寒論》中提及麻杏石甘湯的原文有兩條。第63條：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”兩條原文基本相同，后世醫家多合并闡述，如尤在涇《傷寒貫珠集·卷二·太陽救逆法第四》曰：此兩條“雖汗下不同，其為邪入肺中則一，故其治亦同”。由以上條文辨證中可知，麻杏石甘湯的病機為太陽病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內陷，壅遏于肺，肺失宣降所致。外感風寒，風寒之邪失于及時疏散而逐漸入里化熱，邪熱壅于肺中，因此麻杏石甘湯的基本病機為“外邪入里，邪熱壅肺。”

1.2 定喘湯的病機

《扶壽精方》原文記載：“定喘湯專治齁喘，取效甚速。”而明·吳昆在其所著之《醫方考》中提到定喘湯時曰：“寒束于表，陽氣不得泄越。”清·汪昂《醫方集解》認為，“定喘湯，治肺虛感寒……而作哮喘。”受方中用藥麻黃及吳昆的影響，后世大多方書包括目前所用的全國高等中醫藥院校規劃教材《方劑學》亦是如此，均認為定喘湯的病機為素體多痰又感風寒，肺氣壅閉不得宣降、郁而化熱所致。然而通過對定喘湯的原書記載、藥物配伍、服用方法等方面的分析研究，認為定喘湯的基本病機僅為“痰熱郁肺”而無“風寒外束”[2]。

2 主要方證比較分析

從上述病機分析可知，麻杏石甘湯與定喘湯均可用于治療邪熱壅肺之肺熱證。雖同為治療邪熱壅肺證的方劑，不同的是麻杏石甘湯證為“外寒內熱”之肺熱證，其證治的邪氣為外感風寒之邪及內郁之熱邪；而定喘湯證為“內熱”之肺熱證，其證治的邪氣主要為痰邪及熱邪。麻杏石甘湯主治外感風寒、邪熱壅肺證，癥見身熱不解，咳逆氣急甚則鼻扇、口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃、脈浮而數。定喘湯主治痰熱內蘊證，癥見咳喘氣急，痰多質稠色黃，舌苔黃膩，脈滑數。

麻杏石甘湯與定喘湯均為治療咳喘的代表方劑，因兩方的病機不盡相同，故所治之咳喘的具體表現亦有細微的不同。肺葉嬌嫩，肺有“嬌臟”之稱，不耐寒熱燥濕諸邪之侵；肺又上通鼻竅，外合皮毛，與自然界息息相通，易受外邪侵襲。麻杏石甘湯證的咳喘是由外感風寒、表邪不解或治療不當致外邪內陷，逐漸從皮毛內傳入肺化熱，里熱漸漸加重，熱壅肺內、肺氣失于宣發肅降、肺氣上逆所致。因外有風寒，內有郁熱，邪熱束縛于肺，故其咳喘聲較低沉，病程短時尚無痰液形成，可無痰鳴音。《類聚方廣義》中記載：“麻黃杏仁甘草石膏湯治喘咳不止……大息呻吟，聲如拽鋸。”從“大息呻吟”亦可看出，其聲音低沉的表現。定喘湯證“專治齁喘”，是后世用于治療熱哮的代表方。元·朱丹溪首以“哮喘”為病名，并闡明其病機“專注于痰”。定喘湯證的咳喘是由素體多痰導致肺氣壅閉、痰郁而化熱、痰熱閉塞，肺氣更加不得宣發肅降、肺氣上逆所致。因素體有痰內伏且無表邪外束，故其咳喘聲音較響亮，常可聽見喉中有痰鳴音。明·龔廷賢《萬病回春》記載：“定喘湯，治哮吼喘急。”清·俞根初《重訂通俗傷寒論》更是詳細闡述了定喘湯所治之癥：“咳逆氣粗，咯痰稠黏，甚則目突如脫，喉間轆轆有聲。”從“吼”“氣粗”“轆轆有聲”等字眼均可看出其聲音響亮、喉中痰鳴的表現。除治療咳喘，麻杏石甘湯證還可治療癥見身熱煩渴等邪熱充斥內外的癥狀。

3 方藥比較分析

麻杏石甘湯的組成為麻黃、杏仁、石膏、甘草，定喘湯的組成為白果、麻黃、蘇子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黃芩、制半夏，兩方中均含有麻黃、杏仁、甘草3味藥物。麻黃治喘，古人贊譽很高，稱之為“平喘之圣藥”，兩方中的麻黃均有宣肺平喘之功效。此外，麻杏石甘湯中的麻黃尚有發汗解表的功效。麻黃主入肺經，味辛而輕清上浮，外開皮毛腠理，以解表寒之郁閉；內能宣暢肺氣，以復肺宣發之性。古代醫家藥用麻黃時常常配伍生姜或服用時以“溫服”“溫覆”的方法來增強其散寒發汗之功。但定喘湯原方中的用法強調“不用姜”，且言明“不拘時候，徐徐服”，方中配伍白果之收斂，桑白皮之瀉肺，蘇子、杏仁、制半夏之降氣，則麻黃發汗解表之力受到抑制，而宣肺平喘之功上升為第一位。因此，通過對定喘湯配伍禁忌及配伍用藥的探析，認為方中用麻黃之意不在于發汗解表，而主要在于宣肺平喘[3]。而麻杏石甘湯原方條文中的用法表明需“溫服”，由此可見方中麻黃兼有宣肺平喘和發汗解表的功效。《神農本草經》謂杏仁“主咳逆上氣”。杏仁亦主入肺經，味苦降泄，肅降兼宣發肺氣而能止咳平喘，為治咳喘之要藥，隨證配伍可用于治療多種咳喘病證。《名醫別錄》謂甘草“溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽”“解百藥毒”。甘草可以調和諸藥的性味，隨證配伍亦可用于治療多種咳喘。總而言之，兩方中的麻黃、杏仁、甘草均為治療咳喘之品，此外甘草尚可調和藥性，麻杏石甘湯中的麻黃尚可發汗解表。

麻杏石甘湯中還含有石膏，《本草集要》曰：“石膏主中風寒熱。”石膏性大寒，入肺經，可清熱瀉火，善清肺經實熱。麻杏石甘湯中麻黃與石膏相配，為治療肺熱之經典“對藥”。

定喘湯中還含有白果、蘇子、款冬花、桑白皮、黃芩、制半夏。白果性澀而收歸肺經，能斂肺定喘且兼有一定的化痰功效，喘咳日久痰多者多用。《本草綱目》謂：“其氣薄味厚，性澀而收，色白屬金，故能入肺經，益肺氣、定喘嗽。”《藥品化義》中記載：“蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰。”蘇子性主降，長于降肺氣、化痰涎，氣降痰消則咳喘自平。款冬花辛溫而潤，有潤肺下氣、止咳化痰的功效，為古代治療咳嗽的首選藥物。桑白皮甘寒滑潤，清肺熱瀉肺氣而不傷肺陰，善治肺熱咳喘。黃芩苦寒，主入肺經，善清瀉肺火及上焦實熱，用于治療肺熱壅遏所致咳嗽痰稠，《本草正義》謂其“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘咳”。生半夏味辛性溫而燥，為燥濕化痰、溫化寒痰之要藥，制半夏溫性則較弱，常與黃芩配伍使用治療肺熱咳嗽痰多者。

4 臨床應用比較分析

麻杏石甘湯具有發汗解表、清肺平喘之功，臨床常用于治療外感風寒、邪熱壅肺證，癥見身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻扇，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數，其病機為太陽病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內陷，壅遏于肺，肺失宣降；定喘湯有宣降肺氣、清熱化痰之功，臨床常用于治療痰熱內蘊證，癥見咳喘氣急，痰多質稠色黃，舌苔黃膩，脈滑數，其病機為素體多痰，郁而化熱，肺氣壅閉不得宣降。

由上可知，麻杏石甘湯證和定喘湯證均有肺氣宣發肅降的失調，故現代臨床麻杏石甘湯和定喘湯多用于治療邪熱壅肺之呼吸系統疾病。如麻杏石甘湯治療流行性感冒[4]、咳嗽變異型哮喘[5]、肺炎[6]等，定喘湯治療支氣管哮喘[7]、慢性阻塞性肺疾病[8]、肺源性心臟病[9]等。此外，麻杏石甘湯可用于治療過敏性皮炎、尋常型銀屑病等皮膚病[10]和腎病綜合征[11]等。因此筆者認為，臨床上麻杏石甘湯的應用范圍相對于定喘湯更廣。

5 結語

總之，麻杏石甘湯和定喘湯均可用于治療肺氣宣降異常類疾病，如肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等。雖然兩方的主證相同，均為邪熱壅肺證，但實則二者的邪氣是有區別的。麻杏石甘湯之“邪”為外邪，是風寒之邪，而定喘湯之“邪”為內邪，是痰邪。且二者的病機也不相同，兩方的病機因素均有邪熱閉塞于肺，但不同點在于麻杏石甘湯的病機因素還有感受外邪，而定喘湯則無。故在臨床應用時，我們需要根據疾病的具體病機，辨證使用二方，不可一概而論。