張景岳“情志三郁”理論探析

饒 煉，劉煜德

(廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣州 510000)

明代之前，郁證多以《內經》之“五郁”及朱丹溪之“六郁”為主流思想，此時之郁多是以郁滯為病因病機特點的一類疾病之概括，是廣義上的郁證，如 “六郁”則為氣、血、痰、火、濕、食6種病理因素郁積體內致病。然現代中醫內科學中所言郁證為情志郁證，是為狹義郁證，體現了情志與郁證產生的密切關系。《內經》雖未提出情志郁證，卻是情志郁證最早的理論來源，在此基礎上張景岳在《景岳全書·郁證》專篇論述了“情志三郁”，明確了怒、思、憂可以致郁及其癥狀特點及治法方藥。張景岳“情志三郁”與《內經》有著深厚的淵源，本文對張景岳的“情志三郁”理論與《內經》的淵源、發生機理及特點談談個人的認識。

1 “情志三郁”理論淵源

1.1 《內經》“情志致病”

情志致病源于《素問·陰陽應象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂……喜怒傷氣，暴怒傷陰，暴喜傷陽。[1]35”五臟產生喜怒悲憂恐5種情志，喜怒等情志變化可以傷氣，突然大怒損傷陰氣，突然大喜損傷陽氣。情志是人體精神狀態的一種體現，能夠影響機體的生理病理狀態。情志不調超過人所能承受的范圍則陰陽不和、臟腑失調、氣機不暢而發病。《素問》有云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。[1]192”“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”[1]666。《內經》有著完備而豐富的情志理論體系，將五志歸屬于五臟，認識到情志對于疾病產生的重要作用，并詳細記載了五志過極產生臟腑病變的病機特點。雖未明確提出情志郁證，卻是張景岳情志郁證核心的理論來源之一，如怒郁之“大怒氣逆”，思郁之“思則氣結”等。但張景岳的情志郁證理論有繼承更有發展與創新，《景岳全書》論述郁證更有某一誘因導致情志不遂，傷及本臟及他臟相應的癥狀特點，對于辨證更加清晰明朗。

1.2 “情志三郁”與《內經》“五郁”

“郁”最早記載于《內經》運氣學說之“五郁”，張景岳的郁證開篇即對“五郁”做了大篇敘述。“五郁”是“情志三郁”重要的思想來源，但兩者卻不是一脈相承的關系，“情志三郁”來源于“五郁”亦有別于“五郁。”

1.2.1 病因病機之異同 《素問·六元正紀大論》曰：“五運之氣……郁極而發，待時而作也……五常之氣，太過不及，其發異也。[1]543”五氣運行，每運各主一年，五運之氣異常，太過或不及皆致氣郁，郁積到一定程度應時而發，給自然界帶來相應災害，對于人體則產生相應的病理改變。以此來看，《內經》“五郁”更多地是運氣學說理論中的一種概念，五氣郁積過極，人體感受此郁極之氣而發病，病機癥狀因時而異，如土郁之病濕邪郁滯，脾為濕困，出現腹痛腸鳴、大便頻數甚至心痛脅脹滿、嘔吐霍亂、水飲發作等癥狀。張介賓論述“情志三郁”借用“五郁”這一概念，因兩者病機有相通之處“郁極而發病”，但同時病機卻不完全相同。情志郁證是為人體自身情志不調，五志郁極，氣機郁滯而使臟腑功能受損致病，是因郁而病，自內而發。從病因上“五郁”致病可歸屬于外感邪氣，情志郁證則為內傷七情。從“郁”病機特點來說，“五郁”不僅是氣機郁滯，木郁為肝氣郁滯、經絡不通，火郁為熱邪郁結于內，土郁為濕邪壅滯，金郁為燥為閉，水郁為寒邪內盛，痹阻心脈、經絡而為病。情志郁證主因情志不節，主要引起氣機不暢，“思則氣結”“怒則氣上”“悲則氣消”“憂則氣聚”，故“五郁”是“情志三郁”的思想啟蒙。“情志三郁”概念亦來源于“五郁”，病機有相同之處卻又明顯不同，正所謂：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。[2]229”

1.2.2 辨證論治之異同 《景岳全書·郁證》中“論《內經》五郁之治”占據了相當大的篇幅，實則泄之，虛則補之，“五郁”致病多為實證，治之予“木郁達之、火郁發之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之”。但張介賓提出并非郁證均為實證。《景岳全書·郁證·論情志三郁證治》云:“自古言郁者, 但知解郁順氣, 通作實邪論治, 不無失矣。[2]229”“情志三郁”早期多為實證，宜泄宜折，后期臟腑受傷、正氣已損，虛證居多，治療不宜拘泥于五郁的泄折法，應以補虛為本。如思郁“初病而氣結為滯者，宜順宜開；久病而損及中氣者，宜修宜補。”張介賓認識到郁證虛證，糾正了世人多以郁證即為實證的片面看法，在郁證早期沿用“五郁”治則，又補充了后期虛證的辨證論治。

2 “情志三郁”病機微探

2.1 怒郁

張景岳說：“怒郁者，方其大怒氣逆之時，則實邪在肝，多見氣滿腹脹，所當平也。及其怒后，而逆氣已去，為中氣受傷矣，既無脹滿疼痛等證，而或為倦怠，或為少食。[2]229”大怒則肝氣上逆，初為實證，肝氣太盛，則乘脾土，脾胃受傷，運化失調，水津失布，郁積于內，阻滯氣機，發為郁證。怒導致的病機特點為肝氣上逆，《內經》有云：“怒則氣上……“怒則氣逆，甚則嘔血飧泄”[1]249，“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”[1]18。怒志失常氣機上逆，而郁則是郁積于內。單獨從張景岳的論述及《內經》來理解，怒志太過更易致氣血上逆類疾病，并不直接導致郁證，后期傷及脾胃，運化失常才會導致，但其實兩者是有密切病理聯系的，結合現代情緒理論研究有助于理解怒郁的產生機理。怒是遇到不合情理或者與自己意愿相違背的事情，是精神緊張程度逐漸加深的一種情緒體驗。怒的表現形式主要有兩種，一是指向外界，向外宣泄怒意，表現為大聲責罵等，是為憤怒；一是指向自我，怒意憋悶于心，不滿情緒得不到排解，表現為心情沉悶，此為郁怒[3]46。憤怒多為肝火盛，肝氣上逆、氣血逆亂而致病，而郁怒以怒氣郁積于內、心情壓抑為主，病機主要是肝氣郁滯。趙艷等[4]分析情志病患者憤怒、郁怒特質的不同應對方式，發現郁怒患者較憤怒患者更傾向于消極應對。憤怒即會向外發泄，較郁怒將不快郁積于內是為積極應對，怒氣得到排解，宣泄有度則不會致病，怒氣太過則致氣血上逆，多成嘔血、煎厥、薄厥等，而郁怒之人初始即為壓抑怒氣，氣機郁滯，肝失條達，肝木乘脾，郁證始得。因此，怒郁與郁怒關系更為密切，多是源于郁怒。

2.2 思郁

張景岳曰：“又若思郁者，則惟曠女嫠婦,及燈窗困厄，積疑在怨者皆有之。思則氣結，結于心而傷于脾也。”思郁的產生主因思則氣結，“思”既指思考、思維的認知過程，也指思考未果引起的情志改變、情緒狀態。喬明琦認為七情之思為思慮，即對所思問題未解決時的焦慮不安及憂愁情緒狀態[3]49。人的思維活動是在脾的物質基礎支持與心的主導下進行，思則心有所存，心神凝聚，氣留而不行，故氣結。若所思得以解決，心情舒暢，則氣結自解，但所思未果則產生焦慮、憂愁的消極情緒，氣結不得開解，心脾氣滯、脾郁神傷而成郁證。

2.3 憂郁

張介賓說：“又若憂郁病者……多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類。[2]229”介賓以為憂郁多因生活受累、心系利益得失所誘發，悲驚恐3種情志失調亦可產生憂郁，且可累及五臟。究其病機，《靈樞·本神》：“愁憂者，氣閉塞而不行。[5]91”愁憂過度就會使上焦氣機閉塞而不得暢行，致肺氣郁閉。肺為相傅之官，主氣司呼吸，調節一身氣機，愁憂傷肺，氣機宣降失常，郁滯不暢。張介賓認為五臟皆可傷于憂，而非獨肺，五志互通為病，“憂”志為病，傷及心肺肝脾，臟腑氣機郁滯，則余四臟之志不伸發為郁證，表現為心情低落、憂愁，對事情失去興趣，不喜參與活動。但對于驚恐情志失常亦歸結于憂郁的病因之中，張介賓未詳細論述，筆者存留疑慮，本文稍作探討。

關于驚、恐情志致病的記載，《景岳全書·論情志三郁證治》：“驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎。[2]229”《張氏醫通·驚》：“驚則氣亂，郁而生火生涎，涎與氣搏，變生諸證。[6]189”《類證治裁·郁癥》：“恐郁，陽消精怯。[7]118”可見，古人對于驚恐情志致病的病機皆源于《內經》：“驚則氣亂，恐則氣下”，驚恐過度常致氣機逆亂，傷及心腎易成癲狂癇證。《靈樞·口問》：“大驚卒恐則血氣分離，陰陽破散”[5]250，臨床表現多以精神失常為主，病機為氣機逆亂、蒙蔽神機，而郁證則多是以心情抑郁為主要表現，以氣機郁滯為主要病機，神志大多正常。是以情志郁證為情志病中的重要組成部分，驚恐過度所致病癥是為情志病，但不宜歸為郁證。

3 結語

張景岳“情志三郁”理論開啟了情志郁證的先河，其郁證的論治思想一直沿用至今，對于現代郁證亦有很大指導意義。“情志三郁”理論核心思想來源于《內經》情志致病理論及“五郁”學說，情志致病理論構成了“情志三郁”學說病機的核心部分，“五郁”是“情志三郁”的概念來源，但兩者并不是繼承關系，世人對于兩者的理解也處于混沌狀態。本文從病因病機及辨證論治梳理了“情志三郁”與“五郁”的關系，并結合現代情緒心理學，具體探討了“情志三郁”的產生機理，結合中醫和現代醫學更好的理解情志郁證。中醫經典理論豐富而精粹，在運用的時候我們需認真研究理解，真正發揮它的指路明燈作用。