剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠7例診治分析與護理體會

謝燕京* 孫貴豫 王洋洋

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種極少見的胚胎種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處異位妊娠，隨著全球剖宮產(chǎn)率的升高，其在已行剖宮產(chǎn)的女性中的發(fā)病率約6.1%[1]。由于宮外孕胚胎在瘢痕部位的生長空間有限，但其周圍的血液供應非常豐富，因此CSP的臨床狀態(tài)非常不穩(wěn)定且發(fā)展迅速，它具有引起出血性休克、子宮破裂危及患者生命的潛在危險。因此CSP的早期診斷、安全有效的治療及護理措施尤為重要。我院自2014年2月至2015年4月共收治7例剖CSP患者，現(xiàn)將其臨床特點、診治及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：7例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠的患者，平均年齡30.57歲，孕次3～9次，4例患者有1次剖宮產(chǎn)史，3例有2次剖宮產(chǎn)史。7例患者均有停經(jīng)史及不規(guī)律的陰道流血病史，停經(jīng)時間48～97 d，所有病例均通過B超診斷為子宮瘢痕處妊娠，其中1例患者MRI提示植入性胎盤，1例MRI示子宮下段妊娠病灶累及漿膜。剖宮產(chǎn)方式：6例縱行切口，1例為子宮下段橫切口，4例給予雙側子宮動脈栓塞術+B超引導下清宮術，1例行雙側子宮動脈栓塞術+宮腔鏡及腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口妊娠病灶清除術，2例行經(jīng)腹行剖宮產(chǎn)切口妊娠病灶清除術。

1.2 治療方法：4例在經(jīng)皮雙側子宮動脈介入栓塞術后24 h內(nèi)行腹部B超引導下清宮術，其中2例行中轉(zhuǎn)開腹局部病灶，1例為出現(xiàn)陰道大出血致失血性休克，MRI顯示胎盤植入，在積極搶救的基礎上開腹行瘢痕部位妊娠物清除術，子宮修補術；1例MRI提示子宮下段妊娠病灶累及漿膜層；1例局部病灶包塊較大，包塊約7.7 cm×6.4 cm，在雙側子宮動脈介入栓塞術基礎上行宮腔鏡檢查術+腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口妊娠病灶切除術+子宮修補術。術后1例患者發(fā)生了下肢深靜脈血栓。

1.3 護理配合：術前對CSP患者進行綜合的護理評估，其身體評估重點在于停經(jīng)、腹疼和陰道流血情況或盆腔內(nèi)出血情況，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的休克，并及時處置；針對子宮瘢痕妊娠導致大出血的急診患者，密切觀測生命體征的同時配合醫(yī)師行抗休克、補充血容量等對癥處理，完善介入手術前的準備工作，如導尿、備皮、配血等；此外術前注重患者的心理狀態(tài)評估，重點在于社會心理、手術恐懼即將失去胎兒有關的預感性悲哀等，并采取針對性的心理疏導。術后護理重點在于觀測生命體征、陰道流血情況，特別注重術后24 h介入穿刺點加壓包扎以降低局部出血的風險，密切觀察下肢動脈血運、肢體腫脹情況，同時術后進行常規(guī)的防治下肢深靜脈血栓的物理處治，如下肢氣壓治療、彈力襪、抬高患肢等促進靜脈回流、術后24 h的早期下床活動等；此外還需對患者進行健康宣教以建立其健康保健常識、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣。

2 結 果

7例患者術后2～3 d均復查血HCG及B超，6例治療效果滿意，1例經(jīng)B超引導下清宮術患者復查B超示子宮下段切口處中等回聲光團（大小1.9 cm×1.3 cm），考慮有殘留病灶，并予甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射，復查HCG逐漸下降，順利出院，所有患者的心理評估狀態(tài)良好。

3 討 論

CPS的病因及發(fā)病機制均不太明確，但刮宮術、子宮成形術導等導致致子宮損傷的手術是其重要的病因，手工清除胎盤等有關。本組病例患者均有剖宮產(chǎn)史，而該手術可能導致子宮內(nèi)膜基底層的損傷，較易形成與宮腔相通的裂隙，受精卵容易侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植而發(fā)病[2]。有作者提出CPS如果受精卵種植于宮腔瘢痕處，妊娠囊向?qū)m腔方向生長則發(fā)生子宮破裂及大出血的風險將增高，如受精卵種植于瘢痕處的深肌層，妊娠囊向膀胱及腹腔方向生長，則將增高懷孕早期發(fā)生子宮破裂而危及生命的風險。

在瘢痕妊娠的患者中，約39%的患者都表現(xiàn)為無痛性陰道出血[3]。CPS因缺乏特異的臨床癥狀及體征，故臨床極易出現(xiàn)誤診，由于絨毛的種植部位缺乏正常子宮內(nèi)膜和肌層，隨著妊娠囊的逐漸生長易直接侵蝕局部的大血管或?qū)е伦訉m破裂，或因誤診處理不當出現(xiàn)清宮過程中大出血，嚴重危及患者生命。因此，針對該疾病早期的有效診斷和治療顯得十分重要。CSP的早期診斷主要依據(jù)停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史、血β-HCG水平上升以及超聲檢查或MRI，確診主要依靠B超檢查[4]，其診斷標準為：子宮峽部前臂出現(xiàn)孕囊，且孕囊與膀胱之間缺乏子宮肌層。此外通過MRI檢查可明確妊娠囊部位、子宮肌層的厚度及絨毛是否侵入，觀察妊娠囊內(nèi)部結構，對臨床治療和手術術式的選擇有重要的指導意義[5-6]。本實驗中的7例患者均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史和不規(guī)律的陰道出血史，血HCG呈陽性，B超檢查確診為CSP，其中2例行MRI檢查提示有胎盤植入及病變累及漿膜，為手術術士選擇提供了指導，因此有剖宮產(chǎn)史的患者出現(xiàn)停經(jīng)及HCG陽性，無論有無陰道流血，均要高度警惕CSP，盡快行B超及MRI檢查，做到盡早診斷，盡早處理。因此CSP無論是否明確診斷，對于患者的身體狀態(tài)尤其是停經(jīng)、腹痛及陰道出血等表現(xiàn)進行密切護理觀察及評估至關重要，本組病例中1個患者就因陰道大出血而導致休克，反證了本病的潛在風險性較高。

目前，對于CSP的治療尚無定論，但其治療目的在于盡早終止妊娠、防止子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，保留患者的生育功能。藥物治療可保留患者的生育功能，但耗時長且有出現(xiàn)持續(xù)性陰道大出血的風險。有研究表明雙側子宮動脈栓塞能夠阻斷供給子宮的豐富血運[7]，因此在實施子宮動脈栓塞的24 h內(nèi)實行擴宮清宮術，能有效地保留子宮，且出血少，縮短住院時間。本研究中有4位患者施行了此術式，術后未發(fā)生大出血且保宮成功。但也有研究者認為即使運用了MTX和UAE這些方法后再實行清宮也并不能避免大量出血或子宮穿孔的風險。Flystra[8]等則認為開腹行病灶切除是最佳的處理方法，因為手術能清除瘢痕處妊娠物及與宮腔相連的腔隙，減少CPS再發(fā)的風險，本組中有2例采用開放手術，但手術創(chuàng)傷大、恢復慢、住院時間長。目前宮、腹腔鏡替代開腹手術清除 CPS 病灶具有明顯的優(yōu)勢[9]，適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的患者，而腹腔鏡適用于凸向膀胱和腹腔內(nèi)的患者。本組病例有1位患者因合并較大包塊而采用了宮、腹腔鏡聯(lián)合使用，體現(xiàn)出了微創(chuàng)技術在此病治療中的優(yōu)勢。

雖然CSP的發(fā)病率不高，但隨著我國剖宮產(chǎn)率的升高及計劃生育政策的改變，CSP發(fā)病率會明顯增高，應根據(jù)其妊娠囊的大小及其與周圍組織的關系、患者的意愿及經(jīng)濟狀況不同，實施個體化治療及心理護理，這樣才能取得醫(yī)患雙方均滿意的療效。

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