常規(guī)拔除T管后膽汁性腹膜炎的臨床分析研究

劉軍玲

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

T管拔除后膽汁性腹膜炎是膽道外科的少見并發(fā)癥，若處理不當(dāng)可致嚴重后果[1-2]。本院于2011年1月至2016年12月收治了16例常規(guī)拔除T管后膽汁性腹膜炎患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男6例，女10例，年齡36～75歲，平均年齡63.5歲。慢性結(jié)石性膽囊炎并膽總管結(jié)石8例，原發(fā)性肝膽管結(jié)石癥二次膽道手術(shù)4例，重癥急性膽管炎2例，膽囊原位癌并膽總管結(jié)石2例。16例均行膽總管探查、T管引流，所用T管除2例為硅膠管外，均為橡膠管。經(jīng)T管造影均顯示肝內(nèi)外膽管無結(jié)石負影，膽總管遠端道暢。拔管時間為置管后16～30 d。16例中有6例伴低蛋白血癥，2例膽囊癌患者正在接受化療。拔T管后，患者隨即出現(xiàn)腹部劇痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛，其中4例二次膽道手術(shù)患者表現(xiàn)為局限性腹膜炎，其余均為彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。2例T管橫臂上有一線結(jié)。

1.2 方法：16例患者均立即從原瘺道置入14～16號導(dǎo)尿管引流，其中4例二次膽道術(shù)后患者經(jīng)引流2 h后自覺腹痛及腹膜刺激征緩解，其余12例腹膜炎無明顯改善，行急診手術(shù)。術(shù)中證實膽漏部位在T管瘺道與腹壁交接處8例，T管瘺道中段2例，2例T管橫臂上有一線結(jié)節(jié)者發(fā)現(xiàn)總膽管前壁切口粘連處裂開。12例患者均重置T管，清理腹腔并置腹腔引流。術(shù)后再次作T管造影，于18～27 d拔管。

2 結(jié) 果

本組16例患者均痊愈出院，無死亡。有12例獲得隨訪，術(shù)后2～6年無膽道硬阻及狹窄情況。

3 討 論

3.1 原因分析：T管引流是膽道外科常用的引流方式，T管作為一種異物置入體內(nèi)后會引起增生性的組織反應(yīng)，出現(xiàn)炎性細胞、血漿滲出及纖維組織包繞，同時大網(wǎng)膜、周圍腸管亦包裹粘連，一般在2周時T管瘺道已完全隔離，此時拔除T管一般不會引起膽漏膽汁性腹膜炎。本組患者發(fā)生膽汁性腹膜炎的原因可歸納如下：①T管瘺道形成不夠牢固。本組患者年齡偏大，其中6例伴低蛋白血癥，2例正在接受化療，此外有2例使用的對組織刺激性較小的硅膠T管，以上因素均延遲了T管瘺道的形成。②拔T管方法欠妥。本組有8例為低年資醫(yī)師所拔，拔管力量掌握不佳，用力過猛。因瘺道無伸縮性，若拔管時過度牽扯腹壁極易造成壁層腹膜與纖維性瘺道撕脫中斷。本組8例術(shù)中證實膽漏部位在T管瘺道與腹壁交接處。③T管橫臂誤縫于膽總管壁上。本組有2例將橫臂縫于膽總管壁上，結(jié)果拔管時使膽總管切口撕開。④T管裁剪不當(dāng)。本組2例T管橫臂過長，縱橫臂之間剪去的三角部分過少等導(dǎo)致拔管時張力過大[3-4]。

3.2 預(yù)防措施：筆者認為應(yīng)采取以下措施預(yù)防T管拔除后膽汁性腹膜炎：①延長拔管時間。本組患者多數(shù)年齡偏大，存在低蛋白血癥，因此適當(dāng)延長拔T管時間讓瘺道充分整形成很有必要，筆者認為對瘺道形成可能不良者可延長至手術(shù)后45 d，甚或更長，同時應(yīng)注意營養(yǎng)支持治療。②妥善剪裁、放置T管。若放置T管僅為引流并非支撐膽管，則橫臂可適當(dāng)短一些；注意縱橫臂之間要剪去足夠的三角部分，以便減少拔管時張力；縫合膽總管切口時要注意不要將T管一并縫住；T管最好垂直自腹壁引出，既可減少縱臂在腹腔內(nèi)的行程，又便于術(shù)后經(jīng)瘺道行纖維膽道鏡取石。③注意正確的拔管方法。拔T管時要讓患者平臥，精神放松，消除恐懼心理。注意掌握好T管橫臂出膽總管、T管在瘺道內(nèi)滑行，T管出腹壁等三個階段，動作要輕柔，切忌暴力，當(dāng)拔至腹壁時，用手原位固定瘺口處腹壁并向后壓，以免腹壁向前移動。④拔管前常規(guī)做T管造影。T管造影為了解膽總管遠端通暢情況，可觀察T管兩旁形成的兩道增強的“透光帶”，若“透光帶”形成可疑，或膽總管遠端通暢不佳時，可暫緩拔管[5]。

3.3 治療方法：拔除T管后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎表現(xiàn)者，應(yīng)立即由原瘺口置入導(dǎo)尿管，盡量使管端接近膽總管切口處，如能插入膽總管腔內(nèi)則更好。若能順利引出膽汁，腹膜炎表現(xiàn)不再加重，則可免于手術(shù)，本組2例經(jīng)此法治療獲得成功。如以上處理2 h后腹膜炎癥狀加重，則應(yīng)當(dāng)機立斷開腹引流，手術(shù)方式為吸盡腹腔膽汁，沖洗腹腔并置腹腔引流，同時重新置T管于膽總管內(nèi)[6-8]。

[1]聞三秀,蘇華,江山.常規(guī)拔除T管后膽汁性腹膜炎的臨床研究[J].中華外科雜志,2015,53(3):163-166.

[2]錢禮.腹部外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2008:390-396.

[3]楊曉軍,高鵬,司若湟,等.常規(guī)選擇性膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,23(9):1105-1109.

[4]孫靜,李華麗,尚正平.膽汁性腹膜炎的臨床治療與進展性研究[J].中華放射學(xué)雜志,2016,50(2):91-93.

[5]陳訓(xùn)如.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與對策[M].昆明:云南科技出版社,2008:383-388.

[6]江大龍,蘇克軍,華山.膽汁性腹膜炎的臨床治療與研究進展[J].中國實用外科雜志,2016,36(10):663-666.

[7]蘇曉曉,寧陽陽,龍十龍.膽汁性腹膜炎的臨床治療與前瞻性研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(3):161-163.

[8]黃志強.微創(chuàng)外科—不斷發(fā)展的技術(shù)與理念[J].中國實用外科雜志,2015,35(11):761-763.