加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧臨床應(yīng)用護理現(xiàn)狀

王淑芳 吳安娜 魏力

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院，天津 300308）

氧療是指各類缺氧的治療,通過吸氧治療，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），改善組織的供氧，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。目前氧療具有多種方法，包括傳統(tǒng)氧療(經(jīng)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧)、無創(chuàng)通氣和經(jīng)鼻高流量氧療。傳統(tǒng)吸氧裝置入水濕化，加濕效果不良，患者吸入冷空氣后出現(xiàn)刺激性癥狀，如咳嗽、打噴嚏等，也可引起黏膜干燥等不適感；無創(chuàng)通氣治療需要清醒的患者配合，由于其密閉的治療環(huán)境對患者的舒適性和耐受性有很大挑戰(zhàn)。近年來，經(jīng)鼻高流量氧療越來越受到關(guān)注，其中，加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧 （heated humidified high flow nasal cannula,HHHFNC）已經(jīng)逐漸成為部分替代無創(chuàng)通氣或傳統(tǒng)氧療的治療措施，有良好的舒適度和接受度。因其獨特的優(yōu)勢及良好的接受度，越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，在新生兒科重癥監(jiān)護室中應(yīng)用已十分普遍[1]，但成人患者的應(yīng)用經(jīng)驗不足。現(xiàn)將加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧的臨床應(yīng)用及護理要點綜述如下。

1 概念及作用機制

加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HHHFNC）是指通過細小、狹長的導(dǎo)管內(nèi)輸送流量＞1 L/min的加溫濕化氧氣或空氧混合氣體。一般使用氧流量在2～8 L/min[2]。

它有一個可傳送空氧混合氣體的空氧混合器，一個自動加溫加濕器，一條加熱線和一條大口徑的鼻導(dǎo)管[3]。通過鼻塞可輸出21%～100%的恒定濃度的氧氣，溫度35～40℃以及相對濕度100%的高流量氣體，輸出流量可高達60 L/min，產(chǎn)生一定的氣道正壓，提高了功能殘氣量。

可能的作用機制：①沖洗鼻咽部解剖死腔，造模實驗研究顯示，高流量氧氣吸入可以有效沖刷氣道里的CO2，其沖刷解剖死腔的作用與增加的氣體流量相關(guān)[4]，流量越高，減少解剖死腔的作用越明顯；②提供與人體溫度相近的加濕氣體，減輕了干冷氣體對呼吸道的刺激，緩解患者對空氣的敏感度[5]；③提供相對穩(wěn)定的氧濃度，當氣流流量高于吸氣流量時可保證穩(wěn)定性，因此高達60 L/min的氣流流速可維持氧濃度的穩(wěn)定性；④減少呼吸做功，HHHFNC可提供符合生理所需的加溫、加濕氣體，通過產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓機械性擴張鼻咽部，從而減少吸氣阻力，進一步減少患者的呼吸做功[6]；⑤可維持相對穩(wěn)定的呼氣末正壓（PEEP），保證呼氣過程中有足夠的壓力使肺泡保持開放狀態(tài)，增加氣血交換，改善氧合，維持呼氣末肺泡的穩(wěn)定性，以防止肺不張的發(fā)生。

2 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 在呼吸衰竭中的應(yīng)用 目前越來越多的研究者將高流量吸氧運用在急性低氧性呼吸衰竭的重癥患者中。陳佩佩等[5]的研究中，對呼吸衰竭的患者使用高流量吸氧和無創(chuàng)呼吸機進行治療，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣在呼吸頻率控制方面與高流量吸氧組無差異；而高流量吸氧組較無創(chuàng)呼吸機輔助組刺激較少，提示其有助于降低心率。竇培紅[7]研究中對呼吸衰竭患者使用經(jīng)鼻高流量吸氧和文丘里面罩吸氧進行對比，比較開始治療后1 h、24 h咳痰難度、痰液粘稠度及患者舒適度，結(jié)果經(jīng)鼻高流量吸氧組三項指標均優(yōu)于面罩組。

2.2 在心力衰竭中的應(yīng)用 對于心力衰竭患者病情穩(wěn)定后，仍存在一定程度的缺氧，需要氧療[8]。研究顯示高流量吸氧可降低心臟前負荷，可緩解Ⅲ級心力衰竭患者的癥狀。Carratalá Perales等[9]觀察了5例急性心力衰竭引起急性肺水腫的患者，入院24 h出現(xiàn)頑固性低氧，給予無創(chuàng)呼吸機輔助治療后，使用HFNC治療，觀察臨床指標及血氣指標，所有的患者呼吸困難的程度明顯減輕。由此可見，HHHFNC可改善心衰癥狀。

2.3 氣管插管前和拔管后的應(yīng)用 對需要進行氣管插管的危重患者，操作過程中一般都使用帶儲氧氣囊的氧氣面罩輔助吸氧，但在使用喉鏡時會暫停面罩吸氧，導(dǎo)致患者氧合下降，甚至會不可逆轉(zhuǎn)。持續(xù)給氧治療是保證患者氧合平穩(wěn)的關(guān)鍵。插管過程中使用加溫加濕高流量吸氧既不會干擾喉鏡進入，又能保持持續(xù)氧氣供給，減輕缺氧程度。Miguel-Montanes等[10]的研究顯示，插管過程中使用球囊面罩吸氧和經(jīng)鼻高流量吸氧，對比氣管插管前后的血氧飽和度發(fā)現(xiàn)，面罩組的平均最低血氧飽和度為94%，而高流量吸氧組的血氧飽和度均維持在100%。

氧療是拔管后患者的常規(guī)治療，在對拔除氣管插管患者的研究中顯示，加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧效果也好于傳統(tǒng)吸氧。李會[11]研究顯示，拔除氣管插管后使用加溫加濕高流量鼻導(dǎo)管吸氧與普通文丘里面罩吸氧比較，氧合指數(shù)、舒適度、耐受性、氣道濕化效果均高于面罩組，而二氧化碳分壓、呼吸頻率均低于面罩組。

高流量吸氧可為撤機拔管患者提供優(yōu)勢。高風險呼衰患者拔管后，高流量經(jīng)鼻氧療在預(yù)防拔管后再插管和呼衰的效果不劣于無創(chuàng)機械通氣治療。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用 氧療對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）至關(guān)重要，可以改善患者的預(yù)后，降低病死率。但傳統(tǒng)吸氧裝置入水濕化，加溫、加濕功能不好，患者吸入冷空氣后不利于氣道黏膜有效清除分泌物，會在不同程度加重氣道的慢性炎癥。陳璽等[12]研究觀察慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭接受有創(chuàng)機械通氣患者采用兩種序貫脫機方式(無創(chuàng)正壓通氣與無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合高流量吸氧組)的臨床療效。兩組序貫治療方式在拔管后 4、8、12、24、48 h 患者的生命體征及血氣指標,預(yù)后指標，結(jié)果兩組患者人口學和臨床資料,有創(chuàng)機械通氣使用時間，48 h內(nèi)、48 h后再插管率,28 d及90 d病死率P值＞0.05,沒有統(tǒng)計學差異。聯(lián)合高流量吸氧組ICU住院時間低于無創(chuàng)正壓通氣組。黃玉瓊等[1]對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究中顯示，經(jīng)加溫加濕鼻導(dǎo)管吸氧治療可減少插管率，縮短住院時間。HHHFNC有可能會有效預(yù)防血液中CO2的蓄積，阻止肺功能的進行性惡化及急性加重，降低入院率，從而維持甚至改善當前的生活質(zhì)量。

3 護理重點

3.1 使用前準備 確保高流量吸氧裝置功能良好，已做過終末消毒處理，所用呼吸管路及連接管為一次性使用。呼吸管路及濕化罐無明顯污染可使用7天[13]。做好患者評估，患者可自主呼吸，配合進行規(guī)律的呼吸動作。評估患者呼吸音和痰液情況。

3.2 氧源 為減少對氣源壓力的影響，常規(guī)選用中心供氧 ，配置高流量氧氣表（最大流量20 L/min）通過氧氣連接管連接高流量吸氧裝置，檢查安裝連接緊密。

3.3 氧氣流量及濃度的選擇[14]正確選擇氧氣流量和混合氣體濃度，觀察出口混合氣體的流速?？昭趸旌祥y可提供流速大于60 L/min的氣體流速及21%～100%的氧氣濃度，氣體通過濕化器進行加溫加濕通過加熱導(dǎo)絲回路傳遞。遵醫(yī)囑調(diào)整后仔細觀察出口氣體的流速及溫度，加熱20 min后再行連接并妥善固定鼻導(dǎo)管以防脫落。應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)整吸氧流量或濃度，保證氧療效果。指導(dǎo)患者有效呼吸，即用鼻吸氣，用嘴呼氣。

3.4 濕化液及溫度選擇 呼衰患者經(jīng)常合并氣道分泌物增加，而排出氣道分泌物需要極大的呼吸作功，當合并痰液黏稠難以排出時，有可能造成呼吸肌疲勞，進而加重呼衰。加熱至機體核心溫度（37℃）并濕化至飽和狀態(tài)的吸入氣體，能夠在不產(chǎn)生熱損傷或過度濕化的前提下，幫助維持正常的黏膜功能、正常的氣道分泌物流變學及分泌量，使黏膜纖毛的清除能力最大化[14]。

加熱濕化罐應(yīng)加入無菌注射用水，禁用生理鹽水或加入藥物，溶質(zhì)不易蒸發(fā)在罐內(nèi)形成沉淀。加液量保持在水外線水平，防止水位過高引起呼吸管路積水造成患者誤吸、水位過低濕化效果不足[15]。在使用加溫濕化氧療裝置的過程中，要及時觀察并添加濕化液，保證加溫濕化連續(xù)性和濕化效果。由于氣流量大，經(jīng)過濕化器后所含的氣體濕度高，在加熱管路里仍然可以出現(xiàn)冷凝水，如果出現(xiàn)可移動的冷凝水，應(yīng)該及時清除。為了防止冷凝水倒流，管路的最低端一定要低于患者。

3.5 氣道管理 協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，有助于氣道遠端分泌物的排出，如縮唇式呼吸或腹式呼吸。每1～2 h翻身1次，并給予拍背，促使痰液排出。無力咳痰者行機械吸痰，護士注意無菌操作，1根吸痰管只能使用1次，每次吸痰時間不能超過15 s[16]，注意觀察痰的顏色、性質(zhì)、量、味及痰的實驗室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。做好口腔護理，保持口腔濕潤，可適當飲水促進痰液排出。

3.6 監(jiān)測與評估 在應(yīng)用早期，要結(jié)合患者主訴、癥狀和體征改善情況及心電監(jiān)護、血氣分析變化等因素，及時調(diào)節(jié)參數(shù)，并且需要密切監(jiān)測呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的各項變化，評估患者實施效果，決定是否延續(xù)或更換治療方案，避免因監(jiān)測和評估不足而導(dǎo)致延誤插管，增加患者病死率[17]。

高流量吸氧療法得到越來越多的關(guān)注，臨床工作者將其運用在很多有基礎(chǔ)病的患者中，應(yīng)用時應(yīng)掌握禁忌證，把握治療時機，不少患者在治療最初往往無法耐受過高流量的氣體吸入，因此使用過程中應(yīng)嚴密觀察患者病情變化及主訴，適時調(diào)整設(shè)置參數(shù)，及時插管上機。由于加溫加濕氣體接近人體溫度，這給微生物定植提供了場所，從而增加呼吸道感染的機會。在護理時，應(yīng)正確指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰方法，促進肺內(nèi)分泌物的排出，降低感染的機會。通過經(jīng)鼻高流量吸氧，在提供高流量氧氣供應(yīng)的同時，保證了高濃度 FiO2的穩(wěn)定，結(jié)合其完善的氣體濕化、加溫功能，可以極大改善拔除氣管導(dǎo)管后患者的氧合功能，改善患者的舒適度，降低其呼吸作功，并可能改善預(yù)后。隨著該項技術(shù)應(yīng)用不斷增多和完善，護理措施仍需不斷改進，形成標準化操作流程及規(guī)范，能夠盡量減少機械通氣的使用，促進患者康復(fù)，減少醫(yī)療費用。