腎移植術后發生尿路上皮癌患者的護理

王富平

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

腎移植是終末期腎病患者的主要治療方式之一。免疫抑制劑的使用明顯減少了腎移植術后急性排異反應的發生率，也增加了腎移植患者的存活率[1]。有研究[2]表明，長期使用免疫抑制藥物會明顯增加機體發生惡性腫瘤的風險。在我國，尿路上皮癌是腎移植術后最常發生的惡性腫瘤，其發生率大約是普通人群的29倍[3]。我院泌尿外科于2013年1月1日至2017年6月30日收治了8例同種異體腎移植手術后發生上尿路尿路上皮癌（UTUC）的患者，經過積極的手術治療與精心的護理，患者術后恢復良好。現將腎移植術后發生UTUC患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組8例腎移植術后發生UTUC的患者，其中男 2 例，女 6 例，年齡 42～62 歲，平均（54.63±6.52）歲；所有患者均經過CT、MRI檢查且采用手術治療，經病理診斷確診。從腎移植手術后到發現腫瘤的平均時間為5.1年（3～8年）；腎移植術后免疫抑制劑方案：CsA （環孢素A）+MMF （霉酚酸酯）+激素5例，FK506（他克莫司膠囊）+MMF（霉酚酸酯）+激素3例；腎盂尿路上皮癌 5例，輸尿管尿路上皮癌 2例，同時發生腎盂和輸尿管尿路上皮癌者1例；T1期患者3例，T2～T4期患者5例；高級別尿路上皮癌7例，低級別尿路上皮癌1例；臨床表現中，無痛肉眼血尿5例，腎積水3例；5例為腎移植術后首次發生上尿路上皮腫瘤，1例曾患有左腎盂癌，行腎盂癌根治術，1例曾患有膀胱癌，行經尿道膀胱腫瘤電切術；8例患者均行開放或腹腔鏡下腎輸尿管全長切除聯合膀胱袖狀切除術；8例患者均手術順利，術后隨訪3月，無嚴重并發癥發生，移植腎功能正常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 基礎護理 患者長期使用免疫抑制，機體免疫力較低，易導致感染的發生，要嚴格做好病房的清潔消毒工作，患者使用的被褥、衣物及毛巾，醫護人員的隔離衣帽等均須消毒，各種醫療工具如血壓計和聽診器均消毒后置于患者病室內專用。調整好病房內的溫度、濕度及采光，使患者達到最佳舒適度。指導患者學習術后正確的翻身、咳嗽以及雙手保護傷口的方法。減少親友探視時間及次數，盡可能降低感染發生的幾率。

2.1.2 心理護理 有研究[4]表明，腎移植術后患者會不同程度地伴有焦慮、抑郁、孤獨、憤怒等不良負性心理，當突然被診斷為尿路上皮癌后，這些負性心理會進一步加重。嚴重而持久的負性心理反應不利于機體的康復。在護理過程中，及時評估患者的心理狀況采用有針對性的個體化護理。對文化程度低、理解力差的患者采用通俗易懂的語言，視頻多媒體配合的宣教方式。對負性心理突出的患者，教其發泄怨氣，誘導其敢于面對現實調整自己的情緒和心態。對抗排斥藥物應用有疑問的患者，監測藥物濃度，請腎移植科醫師協助評估，打消患者顧慮。此外，還積極與患者及其家屬進行溝通，制訂康復目標，鼓勵患者主動接受親戚、朋友及社區服務的幫助，以維持良好的情緒體驗。經過精心的護理，本組患者圍手術期情緒良好，均能積極配合治療。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 患者手術范圍及創傷較大，術后返回病房后先平臥位，常規給予心電監護，吸氧，密切監測患者的意識狀態、生命體征、血氧飽和度變化，做好各項護理記錄。詢問患者傷口疼痛情況，細心安撫患者并及時向主管醫生報告。鼓勵患者咳痰以免引起肺部感染，咳嗽時保護切口，減輕疼痛[5]。

2.2.2 生活護理 術后前3天患者手術部位疼痛明顯，協助患者翻身，每2～3 h更換體位1次。患者臥床時幫助患者在床上活動雙下肢，進行雙下肢肌肉按摩，以改善局部血液循環，避免下肢深靜脈血栓的形成。術后鼓勵患者早期進食，以維持和改善患者的營養狀態，保證腸道功能的完整性和腸黏膜的通透性，提高免疫力，降低術后感染發生率。腸蠕動恢復后可進流質飲食，原則上從少到多，由稀到稠，逐漸過渡到普食。飲食以優質蛋白、高碳水化合物、高維生素、易消化產氣少的食物為主。在患者未進食之前，注意口腔護理，保護口腔黏膜。進食之后注意保持大便通暢。

2.2.3 膀胱護理 妥善固定尿管、腹膜后引流管及盆腔引流管，保持各管路通暢，觀察尿液及引流液引流量及性狀的變化，向患者及家屬講解引流管的重要性及基本日常護理方法，防止扭曲、壓迫、折疊及脫出；觀察手術傷口敷料是否整潔，必要時協助醫生更換傷口敷料。對尿管等各種引流管進行標識，并詳細標注各個引流管的時間，用紅黃藍標記重要性，避免出現混淆情況。加強患者的外陰清潔和消毒，做好尿道口的消毒及衛生處理，每日清潔和消毒尿道口，并更換無菌敷料，避免逆行感染。每日準確統計患者的尿量，對尿量減少的患者使用利尿劑，確保患者出院前每日尿量為2 000 mL左右。

2.2.4 免疫抑制劑護理 因術后免疫抑制劑的減量，手術創傷及麻醉等因素的影響，需警惕手術后移植腎排斥反應的發生，密切檢測血腎功能，記錄患者尿量變化。當發現患者出現發熱、血壓升高、尿少、移植腎脹痛等臨床表現時，應及時告知醫生[6]。監測患者的血藥濃度和血糖情況，避免免疫抑制劑使用過量或出現不足。本組8例患者術后均未發生移植腎排斥反應。

2.2.5 出院指導 建議患者增加營養，多進富含優質蛋白、維生素、膳食纖維的普食；多飲水，多排尿，每天保持2 000 mL左右尿量；生活作息規律，每日適當運動，避免劇烈運動及勞累；避免著涼，預防感染。遵醫囑規律服用抗排斥藥物，防止移植排斥反應的發生；堅持長期規律門診復查，一般術后1年內每3個月1次，2年到3年每半年1次，第4年開始每年1次，尤其要注意定期復查腎功能及免疫抑制劑血藥濃度。

3 小結

腎移植術后發生UTUC的患者具有一定的特殊性。從疾病本身來講，患者因發生尿路上皮癌再次住院，臨床治療及護理上不僅需要針對腫瘤本身，還要兼顧到移植腎。從患者的心理上講，腎移植術后患者，因自身工作和生活方式的改變，和長期關注移植腎的功能及機體的免疫排斥反應情況，其心理與普通患者不同。因此，這類患者治療及護理難度大，需要更細致、更耐心、更科學的護理方式。采用有針對性的個體化護理是患者手術成功和快速康復的重要保障。