60例老年肺癌患者術后并發房顫的觀察與護理

何秀玲 孔輕輕

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

房顫是肺癌患者術后常見的并發癥之一，發生率為3.27%～47.6%[1]。胸腔鏡手術因創傷小在臨床廣泛應用，但有文獻報道，胸腔鏡手術并不能夠降低患者術后房顫的發生率[2]。老年患者由于各項身體機能退化，心臟儲備功能下降，代償能力較差，增加了術后房顫的幾率。術后房顫可延長患者的住院時間，增加住院費用，影響術后康復，嚴重者導致死亡[1]。2016年1月至2017年7月我科60例胸腔鏡下行肺癌手術的老年患者術后并發房顫。經給予針對性治療及護理，患者均轉復為竇性心律，無其他并發癥發生。現將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

本組60例患者中男30例，女30例。年齡60～89歲。20年以上吸煙史45例；合并呼吸系統疾病（慢性支氣管炎、慢阻肺等）11例；合并冠心病33例。其中心律失常史16例，房顫2例；高血壓43例；糖尿病21例。查體：心電圖異常（心律失常、ST-T改變）23例。超聲心動圖檢查左心室射血分數（EF）≤50%或舒張功能不全2例；肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%3 例。 所有患者術前均未接受過放療和/或化療。均于全麻下手術。手術方式：左全肺切除5例，右全肺切除3例，單肺葉切除19例，右肺雙肺葉切除21例，肺楔形切除12例。術后病理類型：鱗癌31例，腺癌19例，腺鱗癌10例。60例患者分別于術后1～4天發生房顫，心率最快可達220次/分。其中2例術前合并房顫史，術后第1天再次出現房顫；20例術后第2～3天因低氧血癥導致房顫；2例術后第1天胸腔引流量為1 000 mL導致心率增快，引發房顫；15例因重度疼痛出現房顫；1例因煩躁不能入睡導致房顫。遵醫囑給予針對性處理及抗心律失常藥物后好轉。

2 術后并發房顫期間的護理

2.1 密切觀察生命體征變化 所有患者均給予持續心電監護。 密切觀察心電圖（PR、QRS、QT、QTc 等）的變化以及患者有無心慌、胸悶等癥狀。尤其對于術前心電圖異常的患者，及時發現異常情況。本組60例患者分別于術后1～4 d發生房顫。及時發現并遵醫囑用藥后均得到有效治療。

2.2 用藥護理 患者發生房顫時，首先判斷引起房顫的原因，給予針對性的處理。本組21例患者，根據誘發房顫的原因給予及時針對性處理后心率逐漸恢復正常。其余39例患者遵醫囑給予胺碘酮控制房顫[4]。其中術前合并房顫史的2例患者于術后第1天再次出現房顫，遵醫囑繼續給予術前方案靜脈維持治療，于術后第3天改為口服胺碘酮200～400 mg/d。心率控制在100～130次/分，心律偶有不齊，患者無心慌等不適主訴；另外的37例患者遵醫囑給予胺碘酮75 mg+5%葡萄糖溶液20 mL靜脈緩慢注射（不少于15 min）。隨之給予胺碘酮375 mg加入5%葡萄糖250 mL 溶液，10～30滴/分靜脈慢滴維持治療，1～2天內均恢復竇性心律，心率在90～110次/分。用藥期間持續心電監測，觀察并記錄房顫的起始時間、持續時間、最快心室率、QT間期變化、轉復率等情況；密切監測患者血壓的變化；詳細記錄胺碘酮的使用劑量、當日總劑量及累計劑量等。本組房顫患者在藥物治療之后房顫癥狀基本消失。有2例出現心動過緩，心率＜60次/分，心律仍不齊。2例出現低血壓，血壓下降至 70～85 mmHg/45～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），通知醫生，遵醫囑停藥后逐漸恢復正常。

2.3 保持呼吸道通暢，改善心肌供氧 由于術中暴露肺組織時間過長，手術創面較大，術中組織損傷，肺容量急劇下降，尤其全肺切除術導致肺部及心臟供血不足繼而誘發房顫；老年肺癌患者術前多有長期吸煙史，合并有呼吸系統疾病。術后若痰液粘稠不易排出，容易出現低氧血癥，使患者呼吸加深加快，影響心臟舒縮功能，從而誘發房顫[3-4]。保持呼吸道通暢及高流量吸氧可有效改善心肺供氧，緩解房顫癥狀。術前教會患者有效咳嗽咳痰的方法，采用霧化吸入、爬樓梯及呼吸體操的方法提高患者的肺功能[5]；術后持續給予高流量氧氣吸入5升/分。遵醫囑給予4 mLNS+氨溴索30 mg霧化吸入，協助拍背排痰，保證呼吸道通暢，預防低氧血癥的發生。本組45例患者有20年以上吸煙史，術后痰液多且粘稠，遵醫囑給予氨溴索360 mg 2 mL/h或720 mg 4 mL/h 24 h持續靜脈泵入，以稀釋痰液利于咳出。其中20例患者入院時開始戒煙，術前戒煙僅1～2周，術后第2～3天因痰液粘稠不易咳出，無力咳痰，主訴心慌、憋氣。心率220次/分，血氧飽和度下降至88%～90%左右，聽診肺部大量痰鳴音。12例患者在加強指導，給予拍背后自行咳出深色粘痰；8例患者由主管醫生給予纖維支氣管鏡吸痰，吸痰后給予去乙酰毛花肝強心治療后，心慌、憋氣好轉，心率逐漸下降至80～90次/分。血氧飽和度逐漸上升至93%以上。

2.4 維持血流動力學穩定 患者術后若失血過多，血容量下降，術后嚴格控制輸液速度可致入量不足，心臟供血不足，導致兒茶酚胺分泌增多，刺激心肌傳導性以及應激性而出現房顫[3-4]。術后嚴密監測24 h出入量。包括靜脈輸液量、經口入量、引流量、尿量及隱形失水量，保持出入量平衡。根據患者血壓、心率以及引流量等評估補充血容量，確保患者的血流動力學穩定。本組2例患者術后出血，術后24 h內胸腔引流量為1 000 mL，患者心率增快至130次/分，血壓下降基礎血壓的10%，經靜脈輸血補液后逐漸下降至80～100次/分，血壓恢復至基礎血壓。

2.5 疼痛控制 肺癌手術創面較大，術中組織損傷，肋間神經受擠壓，術后需要留置胸腔引流管，這些因素均可產生劇烈的疼痛，患者因疼痛不敢進行有效咳嗽咳痰，可引起低氧血癥，從而引發房顫[3]。術后為患者提供超前多模式鎮痛措施，采用靜脈自控鎮痛泵，靜脈輸注非甾體抗炎藥q 12 h，口服氨酚羥考酮，嗎啡皮下注射等。于患者咳嗽咳痰前，翻身下地活動前，功能鍛煉前等可引起疼痛的項目前根據患者疼痛程度提前鎮痛，密切觀察鎮痛效果及患者有無頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。本組15例因重度疼痛出現房顫，心率增快至200次/分，遵醫囑給予嗎啡10 mg皮下注射后疼痛逐漸緩解，10例患者心率逐漸下降至100次/分，5例患者給予胺碘酮藥物治療后心率下降至正常水平。

2.6 保持水電解質平衡 術后因麻醉藥物及鎮痛藥物作用，患者可能惡心、嘔吐等不良反應，致使食欲不振，最終可導致電解質紊亂。而低血鎂及低血鉀是老年患者術后并發心房顫動的常見誘因[3]，因此術后通過動脈血氣分析及電解質監測來判斷患者是否出現電解質紊亂。本組12例患者術后第1天惡心嘔吐嚴重，僅能進少許流質飲食，遵醫囑給予及時補液及止吐治療，均未出現電解質紊亂。

2.7 心理護理 患者如果出現恐懼、抑郁以及焦慮等負性心理，容易導致機體發生應激反應，加大了房顫的發生風險。本組1例患者于術后第1天出現煩躁，主訴不敢閉眼，極度恐懼，導致房顫發生，在給予胺碘酮靜脈治療外，加強同患者、家屬之間的交流，要求家屬共同參與，引導患者主動訴說感受，認真回答患者的問題，為患者提供相應的心理干預措施，爭取患者的信任，讓患者對自身疾病有科學認知。在給予鎮靜藥物安然入眠8 h后，于術后第2天患者精神狀態好轉，心率恢復正常水平。

2.8 房顫危害及預防 房顫增加了肺癌術后并發血栓栓塞的發生率及死亡率[4]。入院24 h內由責任護士采用Caprini風險評估表[6]進行深靜脈血栓危險因素評估，結果分為低危、中危險及高危。本組12例中危患者術后第1天起遵醫囑給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射qd，48例高危及以上患者術前給予低分子肝素鈣0.3 mL皮下注射qd，術后第1天給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射qd，定期監測患者D-二聚體水平及有無出血傾向；術后協助患者早期下床活動，本組中21例患者于術后24 h下床，7例出現短暫頭暈，休息后好轉；其余39例患者因應用胺碘酮控制心率，均于術后第2天下床，5例患者出血短暫頭暈，休息后好轉。所有患者均未出現深靜脈血栓栓塞。

3 小結

肺癌術后并發房顫是多種因素的結果，對于老年肺癌患者應在術前對高危患者予以重視；術后給予持續心電監測，充分供氧，有效鎮痛，預防電解質紊亂，加強心理護理等針對性護理，有利于降低患者的血壓及心率水平，預防房顫致血栓栓塞的發生，改善患者預后。