PD-1免疫抑制劑聯合化療患者不良反應的護理

陳寶貴 王蕊

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市腫瘤免疫與生物治療重點實驗室，天津 300060）

惡性腫瘤是全球公共衛生問題之一，給患者身體和心理上帶來巨大影響。有數據表明，預計2030年全球將有新發惡性腫瘤病例2 220萬[1]。單純化療有較大副作用，很多腫瘤患者無法承受身體及精神的痛苦從而放棄治療，因此腫瘤免疫治療成為了一種新的重要抗腫瘤治療手段[2]。PD-1(程序性死亡受體1)抑制劑聯合化療與單純化療相比較，能明顯提高腫瘤患者的免疫功能和生存率，減輕化療的副作用，改善患者生存質量。本科應用PD-1抑制劑聯合治療腫瘤患者15例，針對治療中出現的不良反應，采取了積極有效的護理措施，取得了良好效果。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

2016年10月至2017年10月我科收治PD-1抑制劑聯合化療治療腫瘤患者15例，其中肺癌13例，食管癌1例，膀胱癌1例。治療中出現不良反應包括皮疹1例，發熱3例，甲狀腺功能減退2例，肺炎1例，腎上腺皮質功能減退1例，消化道反應5例，骨髓抑制2例，其中1例為Ⅰ級，另1例為Ⅳ級。不良反應中有12例完全緩解，3例部分緩解。

2 治療方法

2.1 治療原理 PD-1是免疫球蛋白超家族協同刺激分子的重要成員,參與自身免疫、移植免疫以及腫瘤免疫等過程[3]。PD-1主要在激活的T細胞和B細胞中表達，功能是抑制細胞的激活，這是免疫系統的一種正常的自穩機制，因為過度的T/B細胞激活會引起自身免疫病，所以PD-1是人體的一道護身符。但是，腫瘤微環境會誘導浸潤的T細胞高表達PD-1分子，腫瘤細胞會高表達PD-1的配體PD-L1和PDL2，導致腫瘤微環境中PD-1通路持續激活，T細胞功能被抑制，無法殺傷腫瘤細胞。PD-1的抗體可以阻斷這一通路，部分恢復T細胞功能，使這些細胞能夠繼續殺傷腫瘤細胞。

2.2 治療方法 在每一治療療程中，開始進行常規方案化療，當最后一次化療結束后靜脈輸注PD-1抑制劑1次，PD-1抑制劑100 mg加入100 mL生理鹽水中，輸液泵控制滴速，60 min滴完。輸PD-1抑制劑前后用生理鹽水沖管。

3 不良反應的護理

3.1 消化道不良反應 常見的消化道表現包括食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉。本組有5例胃腸道反應，其中4例化療后有不同程度的食欲減退，惡心嘔吐，另1例PD-1抑制治療3個療程后有輕度的腹瀉。遵醫囑對癥用藥，惡心嘔吐者給予止吐藥物司瓊類靜脈點滴及止吐三聯肌肉注射，腹瀉者給予口服雙歧桿菌調節腸道菌群，進行健康知識宣教，飲食方面，清淡易消化，高熱量高蛋白飲食，少量多餐；觀察大便次數，顏色，形狀，量等，指導患者少纖維少油飲食。經過精心護理后患者胃腸道癥狀得到緩解。

3.2 發熱 PD-1抑制劑治療后會有不同程度的發熱。本組3例發熱患者。其中一過性發熱2例，體溫不超過37.5℃，未經處理自行緩解；另1例患者PD-1抑制劑治療第一療程后體溫達39.3℃，遵醫囑抽取靜脈血化驗，回報真菌快速實驗偏高，給予氟康唑靜脈點滴及口服呋喃妥因，肌肉注射安痛定2 mL，溫水擦拭，指導患者多飲水，密切觀察患者體溫變化，30分鐘后重測體溫降至38.5℃，患者出汗，及時給予擦汗并更換被服及衣服，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次并記錄，指導患者多休息并注意口腔護理。當日體溫控制在37～37.5℃，次日體溫降至36～37℃。

3.3 肺炎 本組肺炎1例，PD-1抑制劑治療兩個療程后患者出現咳嗽，咳白色黏痰，痰培養示流感嗜血桿菌，胸片示肺部炎癥，遵醫囑靜脈給予抗炎對癥支持治療，同時給予霧化吸入稀釋痰液，注意加強護理和休息，保持室內空氣新鮮，并保持適當室溫及濕度。保持呼吸道通暢，經常翻身更換體位。供給熱量豐富并含有豐富維生素、易于消化吸收的食物及充足水分，1周后肺炎治愈。進行健康宣教，積極預防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服，感冒流行時減少出入公共場所；減少異物對呼吸道刺激，鼓勵患者戒煙；適當鍛煉身體，多進食營養豐富的食物。保持生活規律、心情愉快，增強機體抵抗力。

3.4 皮疹 本組1例患者PD-1抑制劑治療兩療程后出現左下肢散在皮疹，遵醫囑給予皮炎平外涂，一天2～3次，治療半個月后皮疹緩解。皮疹期間，保持皮膚的清潔、干燥。避免搔抓，禁用肥皂、熱水燙洗；宜穿全棉衣服，避免穿粗糙、過緊衣物，避免穿羊毛、尼龍等衣料的衣服，勤換衣褲，保持衣物清潔、干燥；不宜吃刺激性食物，忌飲用濃茶、咖啡、酒類等飲料；指導患者生活有規律，保持心情舒暢；適當參加體育鍛煉，增強機體抵抗能力。

3.5 甲狀腺及腎上腺皮質功能減退 本組1例甲狀腺及1例腎上腺皮質功能減退，PD-1抑制劑治療會有不同程度的甲狀腺及腎上腺皮質功能減退反應，患者出現乏力，食欲下降。甲狀腺功能減退患者遵醫囑給予優甲樂，腎上腺皮質功能減退患者遵醫囑給予激素治療。疲乏屬于自我認識，患者感到乏力、焦慮或有一種耗竭的感覺，缺乏能量保持自己的力量和集中注意力。因此指導患者充足的睡眠和休息，適當的活動和鍛煉，減少過度消耗體力的活動。飲水達2 000 mL/d，促進廢物的排泄，增加維生素C含量高的水果，如橙子、獼猴桃、柚子等。改進營養狀況，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。

3.6 骨髓抑制 骨髓抑制是最嚴重的化療后反應，本組出現2例骨髓抑制，其中Ⅰ級1例，Ⅳ級1例，均為白細胞降低者。遵醫囑給予重組人粒細胞刺激因子皮下注射，每周定期測血常規，密切觀察白細胞的變化。平時攝取充足的營養，以維持體內的免疫功能。適當的活動與睡眠，以保持患者的體力。Ⅳ級骨髓抑制患者進行保護性隔離，保持室內空氣新鮮，定時通風；建立保護性隔離標識，醫護人員交接班時戴口罩，進行護理前后嚴格洗手，盡量減少親友探視，減少感染幾率；注意口腔清潔、觀察有無口腔潰瘍，每天進行口腔護理，積極預防口腔感染；每天擦洗會陰，預防泌尿系感染；保護皮膚及黏膜完整性，使用中性皂液清洗身體，避免使用沐浴巾搓洗皮膚導致皮膚受損。保持皮膚干燥，并經常更換衣服，修剪指（趾）甲。Ⅰ級白細胞減少者，經過治療和護理，兩天后血象恢復正常，Ⅳ級白細胞減少者1周后血象恢復正常。

4 小結

腫瘤免疫治療是一種通過激活人體自身免疫系統對抗腫瘤的治療手段。腫瘤免疫治療的核心是激活腫瘤患者T淋巴細胞的抗腫瘤反應，以提高其對腫瘤細胞的殺傷功能[4]。PD-1抑制劑在聯合化療使用時可以減輕化療的副作用。在治療過程中嚴密觀察不良反應，積極采取有效的護理措施，保證治療的順利進行，達到滿意的治療效果。