經皮釘棒系統鋼板固定、分期治療血流動力學不穩定TileC型骨盆骨折的臨床分析

陳金龍

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363030）

創傷患者中骨盆環損傷發生率約8%，在多發傷患者中比例更高，常常合并血流動力學不穩定，合并休克，骨盆骨折的病死率甚至達10%～20%，對其治療對骨科醫師來說具有挑戰性。骨盆環不穩定，導致后腹膜出血與骨折端出血是骨盆創傷的主要并發癥，常常合并血流動力學不穩定。隨著損傷控制理論在骨科不穩定骨盆骨折中的推廣運用，提高了不穩定骨盆骨折患者早期救治的成功率，后期盡量減少并發癥，合適內固定的處理，穩定骨盆環，早期功能鍛煉，早期回歸社會，降低傷殘率及病死率，這是治療不穩定骨盆骨折的關鍵。骨盆骨折治療原則之一是早期選擇創傷小又能穩定骨盆的技術。越來越多的證據表明運用簡單的前方外固定架即可實現其他介入性療法難以達到減少骨盆容積穩定骨盆，顯著減少疼痛，穩定骨盆前環。但前方外固定架也有明顯的缺點：外固定架位于骨盆的前外側，尤其是肥胖患者，術后只能強迫仰臥體位，無法側身，影響穿衣，影響外觀，護理困難，容易出現釘道感染松動影響固定的強度。骨盆TileC型骨折，早期前環固定后血流動力學穩定，二期常常需要進一步固定，常常需要后環后路簡單固定，需要拆除外固定架后俯臥體位，這就導致外固定架的不方便，必要時拆除外固定后改為內固定穩定骨盆環。為此我們采用急診椎弓根釘棒系統前環固定、二期后環鋼板固定、分期治療治療TileC型骨盆骨折，治療一批患者，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院從2013年12月至2016年12月收住骨盆骨折TileC型病歷40例，男28例，女12例，年齡19～65歲。致傷原因中車禍20例，高處墜落16例，重物砸傷4例。本組病歷按照Tile分型均為C型。40例骨盆骨折，全部合并血流動力學不穩定，全部合并休克，合并雙側橈側遠端骨折1例，合并股骨骨折1例，合并神經損傷1例，合并顱腦損傷2例。

1.2 方法：一期處理：患者急診入院，按照損傷控制理論進行處理，監測生命征，吸氧，重點全身查體，建立靜脈通道，立即抽血檢驗，常規備血，急診擴容抗休克，注意排除合并其他系統損傷，自制中單簡單臨時固定骨盆環，完善骨盆前后位檢查，必要時完善骨盆出入口位及骨盆CT檢查，了解骨折分型。聯系麻醉科、手術室，準備天津正天公司的椎弓根釘棒內固定系統。經過簡單處理后血流動力學穩定，血壓回升，心率下降，術前準備完善，急診一期骨盆前環釘棒系統固定穩定骨盆前環。常規行靜吸復合麻醉，平臥于可透光手術床上，腹部雙側髖部雙大腿常規碘酒消毒2遍，酒精脫碘3遍，會陰部碘伏消毒3遍，常規鋪巾。取雙側髂前下棘處斜行向內側切口，長2.0～2.5 cm，逐層切開，仔細切口淺層解剖，注意保護股外側皮神經，在縫匠肌和闊筋膜張肌間頓性分離，在股直肌內側可觸及髂前下棘，觸摸髖臼上緣進一步明確。以髂前下棘近端為入釘點，注意髂骨傾斜方向，指向髂后上棘，向頭側傾斜20°，向內側傾斜20°，避免穿入髖臼，椎弓根釘開口器開口，探針骨道明確位于髂骨內外側板內，建立該通道注意避免暴力，雙側分別旋入直徑6.0 mm長度5.0 cm的萬向頭椎弓根螺釘，透視下見椎弓根釘位于髂骨內，未穿出內外板，沒有進入髖關節。體外初測連接棒長度，取合適長度的連接棒根據膀胱位置向前弧形塑型避免膀胱受壓，進行預彎處理，使連接棒最低點位于肚與恥骨聯合連線下三分之一交接腹部皺褶處，由雙側小切口沿著腹部脂肪層打通隧道，經隧道穿入連接棒，安放連接頭，鎖緊一次螺母，利用椎弓根釘的持棒器及撐開器復位固定，改善骨折位置，骨折復位后鎖緊另外一側螺母，透視下進一步明確骨折及內固定物位置。縫合創面。對于垂直不穩定患者，予行患側股骨髁上大重量牽引，定期復查拍片。術后予行監測生命征、動態監測血色素、補液防治感染、對癥、預防血栓形成等處理。

二期處理：經過一期處理（5～7 d）后血流動力學穩定，生命征穩定，大重量骨骼牽引下進一步復查骨盆拍片，骨盆CT了解骨盆環復位情況，骨盆垂直移位改善，大部分骨盆環位置良好。4～7 d后根據影像學資料進一步二期骨盆后環穩定手術。術前檢查雙下肢等長，無旋轉，C臂透視下見骨盆后環復位良好，俯臥體位，分別取雙側后上棘外側弧形切口長約5 cm，切開皮膚、皮下組織直致骨膜，骨膜外剝離，暴露雙側髂脊，根據個體選擇12～14孔重建鎖定鋼板，將鋼板兩端預彎塑型，兩切口皮下建立通道，通過一側切口皮下將鋼板經皮下隧道置于雙側髂骨背側，兩側分別2～3枚螺絲釘固定，沖洗創面，縫合創面。對于骨盆后環骨折，仍移位明顯患者，需要復位的麻醉后予行平臥體位一側小切口先松動椎弓根螺帽，縫合創面，改為俯臥體位，后環后路復位鋼板固定，完成后環固定，縫合創面，改為平臥體位，雙側原來小切口，進一步復位固定骨盆前環。術后預防血栓、功能鍛煉。定期復查骨盆前后位片及出入口位片。負重前復查骨盆CT。

1.3 效果評價：利用Matta評分標準[1]進行影像學評估：優≤4 mm，良5～10 mm，可10～20 mm，差＞20 mm。

2 結 果

所有患者均存活，骨盆穩定，未見進行性出血。急診一期骨盆前環固定后生命征穩定，血流動力學穩定，手術時間20～30 min，出血20～50 mL，術后方便護理。二期骨盆后環固定后骨盆完全穩定，術后當天均可坐位、自由翻身，外觀滿意，術后護理方便。術后1周均可扶拐下地不負重行走，術后1個月部分負重行走，術后3個月完全負重行走。手術時間40～60 min，出血量50～100 mL。兩次手術時間均短，出血量少，住院時間短。重癥患者，患者痛苦減輕，血循環早期恢復穩定，大大減少護理工作量，護理明顯方便。術后3個月骨痂生成良好，無骨折不愈合的發生，無切口感染，無靜脈血栓形成、褥瘡、異位骨化、內固定失效、股動靜脈損傷等并發癥。僅有2例出現股外側皮神經損傷，均出現早期完整暴露股外側皮神經，考慮術中牽拉引起，術后營養神經電刺激治療12周后好轉。術后3例患者出現尿頻等膀胱刺激癥狀，取完內固定物后緩解，考慮連接棒預彎弧度不足，壓迫膀胱所致，晚期連接棒弧度加大后未再出現。2例合并骨質疏松，患者早期去拐負重，椎弓根釘松動，骨折愈合后取出內固定物。所有患者骨折復位優30例，良9例，可1例。患者術后3個月取出前環內固定，后環內固定物根據患者需求，必要時1年取內固定物。

3 討 論

隨著建筑業及交通業的發展，高能量損傷患者增多，TileC型骨盆骨折發生率越來越高。常常合并血流動力學不穩定，骨盆環極度不穩定，這些患者往往就近就診于當地醫院，就診于醫院常常出現休克等表現，常常需要急診固定。既往常常急診選擇骨盆前環外固定架固定[2]。普通外固定架固定操作簡便，能夠達到骨盆前環穩定固定，但臨床遇到許多問題，外固定架外觀龐大，影響患者穿衣、日常交際，術后只能強迫仰臥體位，無法側身，影響穿衣，影響外觀，護理困難，容易出現釘道感染松動影響固定的強度[3]。采用椎弓根釘棒系統固定前環患者未見外固定架，穿衣不影響，日常交際外人也看不出來。外固定架釘道需要每日護理，容易釘道感染、松動，甚至發生髂骨骨髓炎等。特別是肥胖患者，外固定架甚至可能影響腹式呼吸。骨盆前環椎弓根釘棒固定急診固定同普通外固定架固定骨盆前環的優點：骨盆前環椎弓根釘棒系統建立在骨盆髖臼上方外固定支架基礎上，雙側髖臼上方區域的椎弓根釘替代Schanz釘，預彎的椎弓根連接棒經腹部皮下替代外固定連接架，其裝置完全置于皮下，摒棄了外固定支架的體外裝置，便于術后坐臥、翻身、側躺，減少了外固定架的相關并發癥。在生物力學上，雖然前環鋼板固定及經皮導航技術下固定優于椎弓根系統固定，然而前環鋼板固定需要暴露范圍較大，手術操作復雜，切口顯露繁瑣，時間長，有血管神經損傷風險，甚至股動脈血栓的風險；導航技術要求高，設備發費貴，尚不適合基層推廣。椎弓根支架固定生物力學上優于普通外固定架，髂前下棘區骨質為骨盆最厚區域，雙側髂前下棘固定，力臂短，椎弓根置入4～5 cm，把持力強，符合生物力學。骨盆前環椎弓根釘棒固定完全能夠達到前環的穩定固定，能夠快速穩定骨盆前環，迅速減少骨盆容積，對于血流動學不穩定的搶救也能達到立竿見影的作用，臨床上達到力學穩定，未暴露骨折端，骨折端血運無破壞，生物學上達到微創保護。

骨盆后環損傷經皮鎖定重建鋼板固定。既往骨盆后環骶骨骨折或骶髂關節脫位，往往可采用骶髂螺釘固定。骶髂螺釘固定，需要手術醫師有扎實的解剖學基礎和熟練的操作技術，而且醫院要有精準的透視設備，該手術可引起骶神經損傷的嚴重并發癥風險。經皮后環髂骨間重建鎖定鋼板固定骨盆后環損傷，手術創傷小，操作簡單，術中出血少，無需要精準的透視設備。是骨盆后環微創固定方法。鎖定鋼板不需要完全貼服，操作簡單，有內支架的作用，能維持骨盆后環復位及牢靠固定，雖然力學穩定性不如骶髂螺釘，但足以滿足固定的臨床需要。對于TileC型骨盆骨折合并血流動力學不穩定，既往常常急診普通外固定架臨時固定，患者生命征穩定后骨盆仍存在不穩定，需要二期后環固定，對于大多數基層缺乏精準透視設備的醫院來說，無法安全行骶髂螺釘固定，往往采用骨盆后環經皮鎖定重建鋼板固定后環[4]。這就需要患者需要俯臥體位，由于前方普通外固定架，患者無法俯臥，需要拔除外固定Schanz釘，術后重新固定可能釘道松動，如果改為前環內固定，由于釘道的存在，局部可能污染，往往需要拔除外固定Schanz釘，局部釘道愈合后明確無感染征象后方敢行內固定術，否則感染機會大大提高。臨床上往往采用拔除外固定架，這就導致骨盆環進一步不穩定，借助簡單牽引及臥床臨時穩定骨盆，待釘道愈合后行前后環固定[5]。然而骨盆前環椎弓根釘棒固定完全置于皮下，患者俯臥自由，對于特殊患者，術前牽引復位不滿意者，可行前方螺母松動后再次后環固定，方便操作。

骨盆前環急診椎弓根釘棒系統內置固定二期后路經皮鎖定鋼板分期治療TileC型骨盆骨折，既能早期穩定血流動力學，穩定骨盆，又都是微創手術，手術時間短，操作簡單，創傷小，減少術中反復透視的機會，克服學習周期長、容易引起嚴重血管神經損傷并發癥的缺點，二者互相結合短期內分期治療骨盆骨折值得基層醫院的推廣。

[1] Matta JM,Tometta IP.Internal fixation of unstable peivic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res,1996,329(329):129-140.

[2] 李尚政,蘇偉,莊小強,等.鋼板與釘棒系統固定骨盆TileB1型損傷模型的生物力學比較[J].中華創傷骨科雜志,2014,16(2):161-164.

[3] 祖罡,畢大衛,曹奇勇,等.髂前下棘椎弓根釘棒內固定技術在骨盆骨折中的應用[J].中國骨傷,2016,29(4):369-372.

[4] 李寶克,于洪建,羅紹春,等.TileC型不穩定骨盆骨折的手術治療[J].中國骨與關節損傷,2013,28(2):134-135.

[5] 鄭精平.外固定架治療骨盆骨折76例報告[J].臨床醫學工程,2012,19(6):909-910.