鎖定接骨板治療股骨近端骨折的療效分析

劉正興 宋 維

（貴州省黔西縣人員醫院骨二科，貴州 畢節 551500）

股骨近端骨折約占全身骨折的12%，股骨骨折的70%；在老年患者骨折發病率穩居前列；股骨近端骨折多見于65歲以上的老年骨質疏松患者，年輕患者多因車禍或高墜傷等高能量損傷。除外合并有嚴重內科疾病者不能耐受麻醉和手術者，股骨近端骨折都盡可能早期手術內固定治療及治療后盡可能地早期活動。對股骨近端骨折的手術治療方案較多；滑動加壓鵝頭釘（DHS）、角鋼板、GAMMA釘、股骨近端釘、股骨重建釘、外固定支架、PFN、PFNA等等；由于選擇眾多，國內醫師學者各有偏好，百家爭鳴。故在股骨近端骨折的手術內固定治療選擇上仍然有不確定性，固定方法沒有完全統一。很多學者更偏向于用髓內固定，很多的骨科醫師甚至對股骨近端鎖定接骨板完全排斥。但是沒有臨床理論數據說明髓內固定比髓外固定有明確的優勢[1]。

鎖定接骨板系統可以改善骨質疏松患者的固定強度，提高穩定性，在固定牢靠和穩妥的前提下，可以早期行患肢非負重功能鍛煉，微創技術的運用可以減少對骨折端血運的破壞，為鎖定系統的使用提供更大的優勢[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2013年3月至2016年4月，我科采用股骨大轉子外側縱行直切口入路65例；鎖定接骨板系統（創生或大博股骨近端鎖定板三型）治療股骨近端骨折65例，男性50例，女性15例；年齡25～75歲，平均年齡56.0歲；左側30例，右側35例；所有患者均以右側為優勢側，車禍傷25例，高墜傷30例，其他損傷10例；術前患肢均為第一次手術；術前均常規予以患肢皮膚牽引制動。按照AO/TO分型，31-A1型20例。31-A2型35例，31-A3型10例；受傷至手術時間為4～14 d，平均為7.5 d，術前均行髖關節正側位片及CT及三維成像技術檢查。行患肢血管多普勒檢查，排除血管病變。

1.2 治療方法：所有患者均在全麻或者腰硬聯合下仰臥位切開復位股骨近端鎖定接骨板治療。患側臀部常規墊一透X光線的墊子。手術采取大轉子外側入路，縱行切開部分闊筋膜張肌，將股外側肌起點后側倒L形切開翻轉，暴露大轉子及股骨上端外側。遠端牽引復位，盡量不暴露骨折端。盡量不傷及骨折端前后側骨膜組織；臨時放置股骨近端鎖定接骨板，C形臂檢查見骨折復位良好調整接骨板至最佳位置，以股骨近端鎖定板靠近股骨距這枚螺釘作為參照點，要求這枚螺釘無限靠近、平行股骨頸下緣皮質而不傷及皮質。位置可后克氏針臨時固定股骨近端鎖定板，注意檢查鎖定板遠端和股骨干平行且位于股骨干正中。將股骨頸內三到四枚定位克氏針全部打入。再次C形臂正位及側位檢查見骨折對位對線良好，鎖定板位置良好；先予一枚拉力螺釘固定鎖定板（拉力螺釘和鎖定螺釘的安裝順利非常重要一定是先拉力后鎖定；也可以不用拉力螺釘，但在擰鎖定釘時一定要使接骨板緊貼骨面，減短力矩），注意股骨距和螺釘的位置關系，生物力學表明股骨距的骨小梁強度最大；即盡量讓螺釘平行并靠近股骨距行走；螺釘在頸內位置分布均勻以避免應力集中于某一枚螺釘或集中于股骨頸某一點；頂尖距保持在0.5～1.0 cm（尤其是靠近股骨距的那枚螺釘不能太短）；固定完頸內螺釘后再將接骨板遠端螺釘一一固定，一般在3～4枚螺釘即可。修復軟組織，將切斷的股外側肌附著點重新吻合于大轉子或者鎖定板的軟組織固定孔；修復闊筋膜張肌/髂脛束。關閉切口，根據術中出血情況，放置或不放置引流皮片或者引流管。

術后處理：應用抗生素不超過48 h，低分子肝素鈣預防血栓形成，患肢抬高，避免壓瘡。所有患者行早期的被動活動（CPM）活動度控制在60°以下，鼓勵患者自主行曲髖曲膝活動，股四頭肌行等長或等張收縮鍛煉；術后2周拆線后將CPM機角度調整至最大角度，120°；鼓勵患者開始扶拐行走，患肢避免負重；并站立位行患肢的前屈和后伸、內旋外旋鍛煉；術后8～12周X線片提示骨折開始生長可以逐步負重鍛煉。術后6周、3個月、6個月、1年之后每年進行隨訪并平拍攝髖關節正側位片。

1.3 療效評價[3]：根據改良Harris評分評估髖關節功能：疼痛（0～44分）、跛行程度（0～11分）、行走輔助支持物（0～11分）、行走距離（0～11分）、畸形（0～4分）、活動范圍（0～5分）、功能情況（0～14分）；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2 結 果

本組65例患者中有60例獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均26個月，骨折愈合時間為10～15周，平均為12.0周。出現一例鎖定接骨板近端斷裂；術中無1例發生神經和血管意外損傷，術后有3例切口延遲愈合，經細菌培養，感染1例，經堅持換藥，更換抗生素后愈合。根據改良Harris評分標準，關節功能恢復良好，優良率達到80%。

3 討 論

3.1 股骨近端骨折的治療現狀：股骨近端骨折比較常見，約占全身骨折的20%；多見于老年骨質疏松患者低能量損傷如不慎扭傷、摔傷均有可能導致股骨近端骨折；高能量損傷多見于中青壯年，多為車禍或者高墜傷，但不論骨折移位大小，如果患者身體能夠承受，多主張一期盡早手術治療。治療方法多種多樣，但沒有一種方法適用于所有骨折類型，也沒有金標準出現。每種固定方式和方法都有獨到之處也有不足。

3.2 鎖定接骨板的優點：股骨近端鎖定接骨板是根據股骨近端獨特的解剖學和生物學特點設計的固定系統，其有多枚螺釘固定孔，可供手術醫師據患者的股骨頸直徑及頸干角度和前傾角度的大小合理選擇組合固定螺釘，一般有4～5個螺釘孔供選擇，筆者一般保證至少三枚有效螺釘有效分布在頸內即可。過多的螺釘聚在頸內，會導致骨量的丟失及應力的集中；不利于骨折的愈合甚至導致螺釘變形。由于螺釘和鎖定接骨板鎖定結合為一個整體，作用力大部分位于螺釘和接骨板的鎖定部位，板釘之間的整體穩定性相當于內固定支架，而不是依靠接骨板和骨面之間的摩擦力；固定的強度明顯增加，對大多數轉子間骨折特別是老年骨質疏松患者能有效防止髖內翻。是治療股骨轉子間骨折的一個好的選擇。

切開復位內固定時要把握手術指征，規范操作，解剖熟悉，具有良好的微創理念，對股骨近端的生物力學有良好的理解和掌握。鎖定接骨板治療股骨近端骨折可以獲得良好的效果。

[1] 智秦升,金冶華,劉軍,等.經皮解剖鎖定接骨板與股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的臨床對比研究[J].中華骨與關節外科雜志,2015,8(2):151-156.

[2] Rüedi TP,Buckley RE,Moran CG.骨折治療的AO原則[M].上海科學技術出版社,2010.

[3] 邱貴興,戴克戎.骨科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2007:312-320.