鼻內鏡治療非侵襲性真菌性上頜竇炎（真菌球）兩種手術方式的比較

段成規

（貴州省六盤水市第二人民醫院耳鼻咽喉科，貴州 六盤水 553403）

真菌性鼻竇炎（FRS）是鼻腔鼻竇多發性特異性感染性疾病，其中以非侵襲性真菌性鼻竇炎（NIFRS）更為常見[1]。其中又以非侵襲性真菌性上頜竇炎中的真菌球類型最為常見，近幾年，影響非侵襲性真菌性鼻竇炎的因素多種多樣，如藥物的不合理使用、慢性疾病等。真菌性鼻竇炎的治療以手術作為首選已是不爭的事實。針對非侵襲性真菌性上頜竇炎中的真菌球病理類型，臨床均采取首選手術治療[2]，手術術式有：傳統的柯陸氏徑路，鼻內鏡中鼻道上頜竇徑路+柯陸氏徑路，鼻內鏡中鼻道上頜竇徑路+下鼻道開窗徑路，鼻內鏡中鼻道上頜竇徑路等，目前這些徑路根據不同的病情在臨床上都在應用，這些術式各有優缺點。隨著鼻內鏡手術器械和手術技術的不斷成熟，目前可以采用創傷更小、更符合上頜竇生理功能的手術方式術來解決非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球類型疾病。現將我科治療非侵襲性真菌性上頜竇炎（真菌球）類型的兩種手術：鼻內鏡中鼻道上頜竇手術+下鼻道開窗手術，鼻內鏡中鼻道上頜竇手術[3-5]進行臨床比較分析，以期為該病治療方案的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：現將2010年10月至2017年6月來我院接受治療的24例非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球患者納入本研究，按照入院順序按入院月份隨機分為實驗組和對照組各12例，實驗組患者給予鼻內鏡中鼻道上頜竇手術+下鼻道開窗手術，對照組患者給予鼻內鏡中鼻道上頜竇手術。納入標準：均為單側非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球類型。排除標準：單純真菌性篩竇炎、單純真菌性蝶竇炎、侵襲性真菌性鼻竇炎。

按照入院順序按入院月份隨機分為實驗組和對照組，實驗組男3例，女9例，年齡30～82歲，平均53歲，病程0.5個月～10年，平均1.26年，合并有糖尿病者4例（入院時血糖已控制在8mmol/L以下），有1例合并有陳舊性肺結核，胸部CT：肺部結核纖維增殖表現。對照組男3例，女9例，年齡27～80歲，平均48歲，病程1個月～5年，平均1.01年，1例伴有鼻中隔偏曲。合并有糖尿病者2例（入院時血糖已控制在8 mmol/L以下）。有1例合并有陳舊性肺結核，胸部CT：肺部結核鈣化灶。兩組患者的性別比例、年齡構成等資料比較，具有可比性。所有患者均未長期應用抗生素及糖皮質激素。

該組病例臨床癥狀有：鼻塞、膿涕、涕血、頭痛、頭昏；可單個癥狀或合并1～2個癥狀出現。術前行鼻內鏡檢查：患者病變側鼻腔均有不同程度的中鼻甲及中鼻道黏膜水腫，中鼻道可見少許膿性分泌物，部分患者鼻腔外側壁向鼻腔內側膨出。術前行鼻竇CT檢查（冠狀位+軸位）顯示：所有病例有影像學特征性改變，在軟組織窗中均為單側上頜竇內有不同程度軟組織占位性病變，軟組織影內可見不均勻、不規則點狀鈣化斑塊。部分病例上頜竇內側壁骨質向鼻腔內側膨脹性吸收破壞。所有病例均無眶紙樣板、上頜竇前壁、上頜竇外側壁的骨質破壞。

1.2 方法：兩組患者手術均在局部麻醉下進行，輔以強化麻醉（芬太尼0.1 mg加咪唑安定2.5 mg加異丙嗪25 mg）。

對照組：有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術，中鼻甲有病變者進行中鼻甲成形術，合并篩竇病變的患者術中也一并將篩竇開放并將相關病變組織清除。采用Messerklinger術式，在0°鼻內鏡下，切除鉤突，向前向后咬切擴大上頜竇自然開口，注意向前時不要傷及上頜骨內的鼻淚管（部分患者上頜竇自然開口已為真菌團塊所破壞而呈不同程度擴大，在清除竇口周邊病變組織要注意辨別是否有眶紙板、鼻淚管周邊骨質缺損），要充分擴大上頜竇自然開口，使其直徑達（1.5×1.0）cm以上，尤其是橫徑一定要達到1.5～2.0 cm以上（便于下一步用30°鼻內鏡觀察并處理上頜竇內病變），清理竇腔內灰黑色豆渣樣狀或泥沙狀物真菌團塊，在鼻內鏡下利用不同角度內鏡清除竇內真菌團塊及竇內病變黏膜及竇內膿性分泌物，盡量保留竇腔內正常黏膜。用生理鹽水經彎頭吸引器進入上頜竇腔內多個方向沖洗，尤其是前壁與下壁交角處易殘留真菌代謝物的位置，至少沖洗在3次以上。見生理鹽水沖洗術腔后沖洗液清亮，再次用3%雙氧水沖洗上頜竇腔內多個方向，尤其是前壁與下壁交角處易殘留真菌代謝物的位置，也至少沖洗在3次以上。再次用生理鹽水沖洗上頜竇腔內后，用碘伏再次沖洗上頜竇腔內多個方向，也至少沖洗在3次以上。最后用生理鹽水沖洗上頜竇腔。用不同角度的鼻內鏡觀察上頜竇腔，因上頜竇手術開口橫徑較長，在1.5～2.0 cm以上，可以觀察到上頜竇腔內大部分情況。術后給予中鼻道填塞明膠海綿結束手術。

實驗組：手術方式同對照組，只是開放上頜竇自然開口直徑可無需達到（1.5×1.0）cm以上，橫徑也無需達到1.5～2.0 cm以上。從上頜竇開口處用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏同樣沖洗上頜竇腔。在此基礎上，以下鼻道開窗器在下鼻道前端（下鼻道前緣后1.0～1.5 cm處）穿刺進入上頜竇腔內，經開窗器伸入鼻內鏡觀察上頜竇內病變清理情況，發現病變殘留的從中鼻道上頜竇開口處給予處理。術后給予中鼻道及下鼻道填塞明膠海綿結束手術。

術后病理學檢查：經鑒別為曲霉菌，按臨床分類診斷為非侵襲性真菌性上頜竇炎（真菌球）。所有患者術后均未使用抗真菌藥物治療。從第2天開始，術后給予生理鹽水沖洗竇腔，從第2天開始，按時進行鏡下檢查，清理鼻腔痂皮及膿性分泌物，必要時配合沖洗上頜竇。出院后按時進行復診，最初1個月1周/次，后逐漸降低復診次數，并觀察患者病情進行復診周期確定。復診時，注意檢查鼻腔鼻竇引流是否通暢，清除鼻腔內痂皮、肉芽等異物，確保鼻內鏡下術腔黏膜上皮化。

1.4 療效標準：治愈：鼻塞、膿涕、涕血、頭痛、頭昏癥狀消失，鼻內鏡下創面愈臺，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物，并可見血管紋分布，上頜竇沖洗出液清潔。

好轉：介于治愈和無效之間。無效：癥狀未改善，竇口開放不良或閉塞，發現膿性分泌物。

2 結 果

實驗組、對照組共24例均獲治愈，術中及術后均未見并發癥、手術效果較好。術后隨診3～6個月，鼻內鏡6個月后復查為治愈，竇腔內無異常分泌物，隨訪未見復發。

3 討 論

真菌感染在臨床上較為常見，其發病原因目前主要認為包括：①長期治療或服用抗生素、糖皮質激素等藥物而導致的免疫功能低下；②鼻腔異常的解剖結構，使得鼻腔鼻竇的通氣障礙，從而有利于真菌生長繁殖，真菌長期定居在鼻黏膜上，引發疾病。③內環境改變導致發病，真菌致病與機體內環境“三低一高”有關，即低氧、低pH值、低免疫功能及富糖環境。本組病例中共有6例患者伴發糖尿病，所占比例為25%。明顯高于普通人群。中老年女性多見。本組病例中男女比例均為3∶1；平均年齡為48～53歲。

目前國內報道真菌性上頜竇炎的真菌球是非侵襲型真菌性鼻竇炎中最常見的臨床類型，真菌球多發于上頜竇。手術是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的主要手段[2]。本組病例中均未全身及局部應用抗真菌藥物治療，術后未見真菌復發，說明手術徹底清除上頜竇腔內真菌病灶后，并在術后保證上頜竇口的充分開放引流是防止真菌性鼻竇炎復發的關鍵因素。

傳統的柯陸氏徑路是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的傳統術式，術中能夠獲得良好的視野，切除病灶效果也十分明確，但該術式具有創傷較大、術中容易對鼻竇鼻腔正常生理功能產生明顯影響以及術后竇口引流不暢等缺陷[2]。在本組病例中，實驗組采用鼻內鏡中鼻道上頜竇徑路+下鼻道開窗徑路治療非侵襲性真菌性上頜竇炎[3]，術中能夠獲得較好的視野，但仍然有部分區域無法直視，同時增加了患者鼻腔下鼻道的損傷，有可能在術后增加鼻腔粘連的機會。鼻內鏡中鼻道上頜竇開窗手術治療非侵襲性真菌性上頜竇炎臨床效果確切[2]，與實驗組術后效果相同。擴大上頜竇口并維持術后長期充分的引流及通氣從而完全改變真菌賴以生存的環境，對患者鼻竇鼻腔生理功能的恢復十分有利，符合鼻竇一竇口鼻道復合體的解剖功能，使鼻竇建立足夠的通氣引流通道，對鼻腔鼻竇創傷更小，對患者鼻竇鼻腔正常生理功能影響最小。以往由于器械限制及上頜竇開口較小，竇腔內容易病變殘留，導致鼻竇炎復發。在本組病例中，對照組采用不同角度鼻內鏡，同時充分擴大上頜竇自然開口，使其直徑達（1.5?1.0）cm以上，尤其是橫徑一定要達到1.5 cm以上，雖然仍有部分區域無法直視，但結合用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏反復沖洗上頜竇腔，同樣可以達到鼻內鏡中鼻道上頜竇手術+下鼻道開窗手術的術后效果，并且減少了患者鼻腔下鼻道的損傷。

作者認為對于單純非侵襲性真菌性上頜竇炎的真菌球患者最好采用鼻內鏡中鼻道上頜竇手術治療，術中充分的擴大上頜竇自然開口，尤其是橫徑一定要達到1.5 cm以上，術中結合用生理鹽水、3%雙氧水、碘伏反復沖洗上頜竇腔。該手術臨床效果確切，對維持術后長期充分的上頜竇引流及通氣十分有利，從而完全改變了真菌賴以生存的環境，對鼻腔鼻竇創傷更小，對患者鼻竇鼻腔正常生理功能影響最小，可作為首選手術徑路方案。

[1] 黃選兆,汪潔寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:l106-1107.

[2] 張娟,劉潔,謝明強.慢性真菌性鼻-鼻竇炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(22):1765-1768.

[3] 汪志堅,龔志龍.鼻內窺鏡手術加下鼻道開窗術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床效果分析[J].中國現代醫生,2016,54(14):63-65.

[4] 鄭力維,周浩.鼻內鏡聯合下鼻道開窗雙徑路治療上頜竇難治性病變的效果[J].中國醫藥導報,2016,13(6):131-134.

[5] 朱鑫,劉海.鼻內鏡下經中下鼻道開窗治療真菌性上頜竇炎的體會[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,22(6):507-508.