服用華法林患者住院期間用藥的合理性分析

孫 彬 孫 琦 高 宇 商慶輝*

（1 呼倫貝爾市人民醫院藥學部，內蒙古 呼倫貝爾 021008；2 呼倫貝爾市人民醫院手術室，內蒙古 呼倫貝爾 021008；3 呼倫貝爾市中蒙醫院 心內科，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

華法林是臨床一線口服抗凝藥物，在心房顫動血栓栓塞預防、靜脈血栓栓塞性疾病的一級與二級預防、人工心臟瓣膜置換術、關節置換術等領域中得到了廣泛應用[1]。然而，在實際治療中，其治療窗比較窄，且易受到患者年齡、疾病狀態、聯合用藥、飲食習慣等方面的影響，導致療效差異較大，需進行個性化劑量調整與規律監測，從而保證用藥合理，取得良好的治療效果。

1 華法林作用機制概述

華法林是一種香豆素類抗凝劑，具有對抗維生素K的作用。其作用機制主要為：①通過對肝臟環氧化還原酶的抑制，使無活性氧化型維生素K不能還原為有活性還原型維生素K，阻斷維生素K的循環運用，抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，阻斷這些凝血因子的活化，使其停留于前體階段，實現抗凝效果[2]。②華法林在發揮抗凝作用的同時，也可對抗凝物質蛋白C與蛋白S合成予以抑制[3]。也就是說，華法林通過對凝血因子活化作用的抑制，防范新血栓形成，抑制血栓擴大與延伸，并阻斷在血栓基礎上形成新血栓，以免出現栓塞與血栓脫落現象，促進機體纖溶系統清除血栓。本質而言，華法林自身無溶栓效果。

2 華法林適應證及用量

華法林主要適合用于預防與治療血栓栓塞性疾病，口服給藥，起效較慢，作用持久。對于需要長時間維持抗凝的患者，可選用華法林，而需要快速抗凝的患者，可選用肝素，或者在肝素治療基礎上加用華法林。

在臨床實際用藥中，成人常用劑量為10 mg/d，連續口服3 d。在用藥第1～2 d時，主要體現短壽命凝血因子Ⅶ的消失程度，此時抗凝作用并不穩定；用藥3 d后，因為凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ都已經耗盡，所以，抗凝效應得以發揮。凝血酶原時間也可以準確體現維生素K依賴性凝血因子減少程度，以此明確維持劑量。針對小兒來說，需根據個體差異決定用藥劑量。

3 華法林用藥效果的影響因素

影響華法林用藥效果的因素非常多，如聯合用藥、飲食、環境等，所以，為了確保用藥有效、安全，一定要對患者用藥、飲食等提出指導意見[4]。倘若患者存在認知問題，必須由身邊的監護人或護理人員掌握用藥適應證，以免患者吃錯藥，影響治療效果。

3.1 用藥指導：在臨床中，部分藥物可通過抑制維生素K依賴性凝血因子合成、加快代謝清除、干擾其他止血途徑的方式，影響華法林作用的發揮。此類藥物主要有：①廣譜抗生素（紅霉素、四環素等）：抑制腸道菌群，導致體內維生素K水平降低，進而提高抗凝藥物作用效果。②抗血小板藥物（阿司匹林、水楊酸類等）：可和抗凝藥物發揮協同作用，進一步增強抗凝效果，但在一定程度上提高了出血不良反應的發生率。③抑制肝微粒體酶（甲硝唑、氯霉素、西咪替丁等），降低華法林的代謝率，從而增強抗凝藥物作用效果。④置換血漿蛋白（水合氯醛、奎尼丁、羥基保泰松等），提高華法林藥物濃度，增強抗凝藥物療效。⑤誘導肝藥酶（巴比妥類、利福平、卡馬西平等），提高華法林代謝率，致使抗凝藥物效果減弱。⑥口服避孕藥物，致使凝血活性增強，從而降低了華法林的作用效率。為此，在臨床用藥中，必須進行合理的聯合用藥，保證藥效得以充分發揮，取得良好的治療效果。

3.2 飲食指導：在日常生活中，如果飲食中含有大量維生素K，就會導致抗凝藥物作用效果降低，此類食物主要有西蘭花、蘆筍、甘藍、生菜、菠菜豆角、豌豆等蔬菜以及動物肝臟、橄欖油、豆油、綠茶等。同時，也有部分食物可增強抗凝藥物的作用效果，如葡萄、大蒜、生姜、木瓜等。為此，在臨床用藥中，一定要予以高度重視，制定合理、科學的飲食方案，保證用藥合理、安全。

4 華法林用藥禁忌證

在臨床中，盡管華法林用藥非常廣泛，但依然存在一些禁忌證，主要包括以下幾點：①在妊娠期間服用華法林，可致使胎兒神經發育畸形與出血，為此，妊娠期女性應禁止服用此藥。如果確實需要，應根據患者的實際情況，權衡利弊，決定用藥劑量。通常情況下，妊娠6周內服用華法林時，對胎兒影響較小；6～12周時，應禁止服用華法林，如果必須服用抗凝藥物，可選擇肝素或低分子肝素；12周后，可慎重服用華法林[5]。②近期或者預備實施眼部手術、中樞神經系統手術、大型創傷性手術的患者，應禁止服用華法林。③出血或存在出血傾向的患者，應禁止服用華法林，比如患有血液系統疾病、腦出血、視網膜疾病、顱內動脈瘤、胃腸道疾病等的患者。④先兆流產、先兆子癇及子癇患者禁用。⑤無監護老年患者、酒精中毒患者、精神病患者禁用。⑥重度高血壓或者血壓未得到有效控制的患者禁用。⑦經常暈厥或者不易控制的癲癇患者禁用。⑧經常摔倒或者步態不穩易引起外傷的患者禁用。⑨對藥物過敏者禁用。

5 結束語

綜上所述，在臨床中應用華法林的時候，一定要充分了解藥物的適應證與禁忌證，進而根據患者的實際情況，給予合理、科學的用藥，以此確保臨床治療效果，改善患者預后。

[1] 王志宏,齊偉,譚玲,等.2013年北京醫院門診老年患者華法林處方不合理用藥分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2015,2(1):92-94.

[2] 顧欣,孫安修,張新江,等.服用華法林患者用藥合理性、安全性和依從性評價[J].中國藥物警戒,2016,13(12):753-756.

[3] 蔣捷,謝秋芬,向倩,等.藥師干預對華法林抗凝患者治療認知度的影響研究[J].中國臨床藥理學雜志,2015,7(13):1315-1317.

[4] 唐輝,張雅慧,鄒東娜,等.臨床藥師參與1例華法林與曲馬多產生相互作用的病例分析[J].藥學研究,2017,36(06):363-364.

[5] 張曉蘭,沈曉嵐,何川,等.華法林引起失血性休克的原因分析及對策[J].中國臨床藥理學雜志,2015,6(12):1194-1196.