老年髖部骨折的臨床危險因素分析

龍開炳

（湖南航天醫院骨科，湖南 長沙 410205）

1 老年髖部骨折的現狀

老年髖關節周圍的骨折[1]目前的發病率在老年人骨折當中排在第一位[2]，老年人髖部骨折后因需要長期的臥床，活動量減少，身體狀況會下降，部分患者可能最終導致主要臟器功能減退，會給老年人生活質量明顯下降，給晚年生活增加了很多痛苦[3]。目前治療髖部骨折治療方案有手術治療和保守治療2種方案[4]，髖部骨折手術采用比較多的方法是鋼板內固定和人工關節置換術[5]。若手術適應證選擇比較恰當，通過正確的手術治療，患者可以早期下床活動，從而減少了臥床時間，降低尿路感染、肺部感染、壓瘡以及其他各種并發癥發生的概率。但髖部骨折手術風險大較大[6]，病死率高，手術并發癥多，對于骨科醫師來說，也面臨新的更大挑戰[7]。

目前髖部骨折具有較高的發病率和病死率，即使在經濟發達的美國每年約有350 000人因髖部骨折而需要住院治療[8]，與1988年相比這一數字增加了2.3%。人口普查趨勢顯示，在85歲以上人群及那些易于發生髖部骨折人群增長速度最快，由于醫療技術水平及醫用材料的提高，手術水平也在不斷提高。據估計到2040年，每年發生髖部骨折的人數將超過500 000，并且在年齡達90歲時，每4例女性和每8例男性中就有1例發生髖部骨折，而且手術分析明顯增加[9]。

由于醫學技術在向前發展，很多高齡的髖部骨折手術都可以開展，雖然手術風險很大，手術成功，可以大大提高患者的生活質量。目前的中國正處于社會的轉型期，各種社會矛盾激化，醫患關系不和諧，醫患矛盾在增加，醫療糾紛較多，外科醫師應該具有事物變化及敏銳的觀察力，患者本身情況是否適合做手術，患者目前有無接受手術的條件，患者能否耐受手術，患者及家屬的種種疑慮，做好患者及家屬的心理治療，主管醫師對手術的并發癥心中應該有數，盡最大限度避免發生，即使發生術后并發癥，如何及時處理，是患者遭受損失最小，對患者的近期、遠期效果在術前要有估計。

髖部周圍骨折主要指髖臼骨折、股骨頭、股骨頸及轉子間骨折，股骨頸骨折占髖臼骨折的36.8%，股骨頸骨折，根據年齡及骨折位置，可以行螺釘內固定術，半髖置換術及全髖置換術，股骨頸骨折術后最容易出現問題：不愈合率10%～20%，壞死率20%～40%[10]。股骨轉子間股折占髖部骨折的35.7%，圍手術期病死率高，同樣也可以行螺釘內固定術，半髖置換術及全髖置換術。

2 臨床危險因素

2.1 大部分的老年髖部骨折患者多首選手術治療，但此類老年患者常合并一種或多種疾病，如高血壓病，糖尿病、腦卒中后遺癥，手術風險較大，如何有效評估控制老年髖部骨折的手術風險，以及提高手術安全性、保證手術效果具有很重要的意義。目前重點綜述用于病死率和并發癥率計算的生理學和手術嚴重程度評分（POSSUM）、Portsmouth改良POSSUM（P-POSSUM）、改良骨科POSSUM、生理功能與手術應激評估（EPASS）等評分系統在老年髖部骨折手術風險評估中的應用[11]。

臨床診療決策是一個復雜的過程，尤其是老年人的老年人髖部骨折疾病診療決策，髖部骨折診療復雜，影響因素很多，主要包括如下：①如患者年齡大，常合并高血壓、糖尿病，手術風險大。②臥床時間長，容易出現尿路感染、肺部感染等并發癥。③骨折愈合慢，患者不配合治療，下床活動過早，容易出現內固定斷裂。④老年人出現髖部骨折，術前/術中及術后出血，容易出現貧血，因為輸血困難，貧血會影響愈合及甚至危及生命。基于以上研究結論，部分研究提出促進髖部骨折臨床決策的針對性策略。

由于髖部周圍骨折手術后容易導致下肢深靜脈血栓，而且發生率較高，而且可能造成嚴重的后果，如血栓轉移發生肺栓塞，后果很嚴重，病死率高，但遺憾的是，臨床醫師對于預防性治療接受很慢，往往忽視此類問題，或者將PE癥狀同心臟或肺部其他疾病的混淆。很多患者盡管屬于高危人群且沒有禁忌證，也沒有積極的預防。應該認識到，髖部骨折術后有癥狀的VTE發生率甚至高于脫位和感染，如同預防性抗生素以及手術過程中盡量避免將來發生脫位一樣，預防性抗凝也應該為所有骨科醫師所接受。而且，從臨床效價比考慮，靜脈血栓的預防相對便宜，而靜脈血栓的治療較為昂貴，且并不能安全避免PE導致死亡的可能[12]。因此，建立完整的靜脈血栓術前風險評估體系，及時發現高危患者，合理進行髖部骨折術后靜脈血栓的預防和治療，加強隨訪有著十分重要的臨床意義。術后深靜脈血栓的治療都有發生并發癥的危險，所以首先要明確治療的目的是以避免發生PE為主，同時減少靜脈血栓后綜合征和肺動脈高壓的發生。治療前需要清楚血栓的位置，患者年齡，一般情況，過去有無DVE史以及術后發生血栓時間[13]。

2.2 對于手術風險來說，髖部周圍骨折對于老年人比較大，血荒導致老年患者輸血困難，清蛋白供應緊張，術后患者輸血及輸清蛋白，出現營養不良，恢復慢，術中術后護理困難，如果術后護理不當，可以出現貧血、傷口感染、髖關節脫位、靜脈栓塞、肺部感染、壓瘡等并發癥，嚴重時導致手術失敗，甚至死亡[14]。

2.3 手術并發癥：髖部周圍骨折手術并發癥，如行骨折內固定可能出現股骨頭壞死，骨折不愈合及畸形愈合，內固定松動、斷裂，需要二次手術。出現創傷性關節炎，異位骨化，因為損傷周圍肌肉及軟組織，容易出現骨化，影響關節功能。損傷坐骨神經，髖部骨折后方手術入路容易損傷后方的坐骨神經，會影響患肢功能及感覺及很多障礙。深靜脈血栓及肺栓塞形成，容易出現呼吸困難及衰竭及危及生命，因為髖部周圍骨折，臥床時間長，容易形成下肢血栓。

3 小 結

總之，老年人髖關節周圍骨折是目前老年人的一種常見骨折疾病，注意圍手術期處理，術中術后風險很大，術后并發癥癥多，術前要完善相關輔助檢查、注意術前生命體征情況及患者和家屬的配合情況，分析髖部骨折患者影響手術安全的危險因素，建立手術風險評分，綜合評估手術風險，合理進行手術決策及手術治療，努力創造條件爭取手術，對骨科醫師提出更高的要求，要求骨科知識扎實，同時老年病醫學知識也不能缺，高風險的老年髖部骨折手術和術后功能和生活質量值得研究，需要患者、家屬及及醫師共同努力。