浮肩損傷的影像研究進展

張臣海 靳宏輝

（成都軍區八一骨科醫院放射科，四川 成都 610011）

浮肩損傷[1]（floating shoulder injury，FSI）是指肩胛頸部骨折同時合并肩胛上懸吊復合體（superior suspensory shoulder complex，SSSC）一處或多處損傷的一種少見肩關節嚴重損傷，發生率僅占所有骨折的0.1%。隨著建筑及交通事業的發展，浮肩損傷的發生率不斷增加，如果不能及時診斷并給予合理治療，后期就會出現骨折不愈合、愈合延遲及創傷性關節炎等一系列并發癥。

1 浮肩損傷（FSI）概念的演變

浮肩損傷（FSI）的概念是隨著對肩關節病理機制及生物力學的研究而不斷完善的。1975年Mcbryde和Blake首先提出浮膝損傷，此后關節、四肢的漂浮損傷也相續提出，同年，Ganz和Noesberger首先描述肩胛骨頸部骨折合并同側鎖骨骨折的損傷，他們發現與單純的鎖骨骨折及肩胛骨頸部骨折相比，同時存在兩種損傷的患者，骨折塊更容易出現嚴重的移位。1992年，Herscovici D Jr等[2]提出了“浮肩損傷”的概念，即：同側的肩胛頸部骨折和鎖骨干骨折；Kumar和Satku[3]認為，浮肩損傷還必須同時合并肱骨干骨折，但這種復合損傷發生率極低，沒有臨床價值。1993年，Goss TP[4]在總結前人的研究成果上提出了肩關節上懸吊復合體（SSSC）的概念，即：由肩胛骨關節盂、肩峰、鎖骨外側端、喙突、喙鎖韌帶、肩關節囊組成的骨性軟骨環。2001年，Williams GR Jr提出喙肩韌帶也是肩關節上懸復合體（SSSC）的重要組成部分，是肩胛頸部骨折的一個重要穩定結構。隨著肩關節上懸復合體（SSSC）概念的進一步擴大，廣義的浮肩損傷隨即提出，即：同側肩胛頸骨折合并肩鎖關節脫位或鎖骨遠端骨折。

2 病因及臨床表現

高能量暴力損傷是浮肩損傷的最常見原因，如交通事故，高處墜落傷，有多種損傷機制[5-7]。臨床表現為“下垂肩”，局部腫脹，觸痛，可觸及捻發感，常伴有嚴重的合并傷，有44%的浮肩損傷合并其他部位的損傷[8-9]，常見的有：肋骨骨折，顱腦外傷、血氣胸、四肢骨折、腹部臟器傷等；由于浮肩損傷屬于嚴重損傷，患者病情危重，極易漏診、誤診。

3 浮肩損傷分類

浮肩損傷（FSI）目前尚無統一的分類標準，由于肩胛頸部骨折是浮肩損傷的基礎，目前多根據肩胛頸骨折的解剖關系分類，Goss根據骨折線的位置分為：A型（骨折線穿過肩胛骨喙突外側），為極不穩定骨折；B型（骨折線穿過肩胛骨喙突內側），骨折遠端骨折塊包含了喙突和關節盂，近端包含了肩峰、肩胛崗和肩胛體，喙肩韌帶直接將近遠端相連，較為穩定；C型（肩胛體部骨折），骨折線由肩胛頸下緣橫向穿過肩胛骨體部至內緣；Miller ME[10]在Goss肩胛頸骨折的分型基礎上分為：Ⅰ型（解剖頸骨折），Ⅱ型（外科頸骨折）和Ⅲ型（橫行骨折）；賈健[11]等在Miller分類法的基礎上增加了Ⅳ型骨折（混合型）和Ⅴ型骨折（為各類肩胛頸骨折合并體部或突起部位移位骨折及肌肉、韌帶和血管、神經損傷）。

4 浮肩損傷的影像學表現

4.1 浮肩損傷在X線上的表現：肩關節位置表淺，周圍肌肉及干擾少，通常X線能做出較為準確的診斷；判斷肩胛頸骨折和移位情況，要注意投照位置、角度和曝光量的設置等。常用檢查方法有[12]：①X線投照中心垂直于肩胛骨，與矢狀面呈向外30°的前后位像，主要觀察肩胛骨的整體形態及關節對應關系；②肩關節側位像X線投照中心應平行于肩胛骨，與矢狀面呈向后30°的側位像，其“Y”形影像的兩個上支分別為喙突和肩峰，下支為肩胛體部，交界區為關節盂，肱骨頭位于盂內中央；③軸位像，X線投照中心指向腋窩頂部，可顯示盂窩前后緣、肩峰、喙突、鎖骨遠端及肱骨頭骨折脫位情況。X線平片是一種簡單、經濟、實用的檢查方法，但是對于周圍肌肉及韌帶的顯示較差，鄰近骨骼的相互重疊也限制了X線平片的臨床應用。

4.2 對于傷情較重的肩關節創傷患者：投照體位不標準和外影干擾可致漏診，對重疊較多的部分，X線平片很難顯示；多層螺旋CT可以進行方便、快捷和無創性檢查，能夠顯示細微、隱蔽、多發多處的骨折，避免漏診；多處螺旋CT在骨關節創傷中常用的重建方法有二維MPR法和三維的SSD、VR法等，MPR可以從任意角度和方位進行重建，以最佳視角顯示骨折[13-14]；有文獻報道VR法在顯示細小骨折和無移位骨折方面優于SSD法。但是CT對于肌肉及韌帶的顯示較差，不能提示骨折的移位程度和成角程度[15]。

4.3 MRI以其較高的軟組織分辨率，多序列、多參數、多平面成像在肩關節損傷的影像檢查中占有重要的位置；肩關節損傷常采用橫斷位、斜冠狀位、斜矢狀位掃描[16]。橫斷位顯示盂唇損傷較好，斜冠狀位有利于顯示崗上肌腱，能清晰顯示軟組織損傷，韌帶水腫，在判斷是否有肩袖損傷方面有獨特的優勢，常規SE、STIR序列上肌肉、肌腱、脂肪容易區分[17]；雖然MRI可以顯示關節囊及關節盂的解剖形態，顯示肩峰結構及喙肩韌帶、喙肱韌帶，但是對于肩關節骨質的顯示不及X線平片及CT檢查，也不能顯示肩鎖韌帶、喙肩韌帶和喙鎖韌帶的斷裂及關節囊的撕脫和破裂情況[18]。

4.4 X線平片對浮肩損傷的放射學評價：X線片除了有助于診斷浮肩損傷（FSI），通過正確、全面的放射學評價，還能幫助臨床制訂合適的治療方案；評價內容主要包括：鎖骨骨折移位程度，關節盂遠段骨折塊移位及成角程度，骨折鄰近的關節受累情況；主要通過測量盂極角（GPA）和傾斜角的方法進行評價，盂極角指關節盂上下端連線和關節盂上端與肩胛下角連線所組成的角度，正常范圍為30°～45°；Romero認為GPA＜20°是肩胛頸部骨折嚴重成角的標準，提示存在較大的不穩定性，Labler[19]認為GPA＜30°提示韌帶損傷，為不穩定骨折的標準；傾斜角指肩胛骨內緣切線的垂線和關節盂上下緣連線的垂線所組成的角度，傾斜角≥20°為異常；肩胛盂骨折塊移位＞5 mm，鎖骨骨折移位＞10 mm，提示不穩定傾向[20]。

5 浮肩損傷的治療

浮肩損傷的治療有手術和保守治療兩種方法，在采取何種治療方法上存在爭論，手術倡導者和保守治療者均提出了相應的指針，但缺乏公認性[20-21]。

6 結 語

隨著國家經濟的繁榮，建筑事業和交通事業的發展，浮肩損傷（FSI）患者越來越多，但是，相關的影像學文獻報道較少，缺乏案例分析及經驗總結；隨著影像學和運動力學的不斷發展，將傳統的X線檢查和CT、MRI相結合，并運用關節鏡檢查結果相關分析；能夠較好的為臨床治療方法的選擇及術后評價提供客觀依據，減少并發癥的發生；因此加強浮肩損傷的影像學研究，具有極其重要的意義。