兒童先天性脊柱側彎的圍術期護理

毛玉蘭 郭嵐峰

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院，江蘇 南京210008）

脊柱側彎是指脊柱的一個或數個節段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形，通常還伴有脊柱的旋轉和矢狀面上后突或前突的增加或減少，它是一種癥狀或X線征，可由多種疾病引起。側彎、旋轉、前后突的形成同時會伴有胸廓、肋骨、骨盆甚至下肢長度的變化。嚴重的病例，影響到呼吸功能、心臟變位，甚至脊髓畸形，彎度特大者會有截癱產生。如果在學齡時期及時發現，早期治療是克服其危害的關鍵。我科對11例患者行單純后路椎弓根釘棒系統內固定矯形術，療效滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2008年1月～2010年12月我科共收治11例先天性脊柱側彎患兒，其中，男9例，女2例，年齡3～11歲。術前cobb’s角最大118°，最小57°，平均80°。手術采用半椎體切除加脊柱側彎UPASS釘棒系統矯形加植骨融合術，2次矯形手術2例，術后cobb’s角矯正平均30°，雙下肢神經功能均正常，脊柱冠狀位平衡良好，矢狀位脊柱的生理彎曲恢復良好，無明顯平背現象，術后10d拆線后行支架背心固定出院。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 先天性脊柱側彎患兒在發病早期，由于側彎弧度小，患兒和家長不太重視，到青春發育期，軀干的畸形明顯加重，病人對疾病的發展和自己的未來感到恐懼和沮喪。術前幫助患兒及家長充分認識疾病，了解其嚴重程度和發展速度取決于畸形椎體的類型、位置、數量以及患兒的年齡[1]，幫助患兒樹立信心，鼓勵其由消極治療向積極配合轉變，增加依從性，盡快消除他們的陌生感、孤獨感。在進行各種治療和護理時，給予屏風或布簾遮擋，避免暴露身體缺陷，增加其信任感。多給予表揚與肯定，消除自卑感，樹立戰勝疾病的信心，使患者心身得到康復。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 所有患兒手術前常規拍攝站立時前后位及側位的全長脊柱X線片，行CT掃描并作三維重建，了解半椎體類型及上下相鄰椎體椎弓根的大小和方向，行MRI檢查，了解有無脊髓和神經病變。

2.1.2.2 指導患兒練習床上大小便、手術臥位姿勢、肢體主動活動的訓練，為防止術后撐開棍打斷、鉤滑脫或關節突骨折等，向患者宣教術后1周臥床，不能自行翻身。

2.1.2.3 脊柱側彎常導致肺功能不同程度降低，常規測試肺功能，作血氣分析。術前1周護士應指導患者深呼吸、吹氣球、做上下臺階運動或擴胸運動，3～4次／d，20～30min／次，以增加肺活量，改善肺功能，減少術后并發癥。

2.1.2.4 術前1天抗生素皮試、備血、備皮，手術當日晨，患者解盡大、小便，留置導尿，防止術中膀胱過度充盈。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 患兒術后返回病房向床上搬動時，平托于床上，注意保護手術部位，要保持脊柱呈水平位置，避免脊柱屈曲、扭轉。搬動病人時，要互相配合、動作一致，以免發生脫鉤、關節突骨折或其他意外。全身麻醉未醒時應給予去枕平臥、頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸，導致窒息。當患兒煩躁哭鬧，不配合時應上好床欄，防止墜床，必要時加用約束帶固定，向家長做好解釋，以取得家長的配合。如生命體征平穩，術后4h取左、右側臥位交替，每2h軸線翻身1次，翻身時注意保持患者的肩、胸、髖成“一”字型，翻身幅度以30°～45°為宜，并按照左側30°平臥－右側30°交替翻身，背部以軟枕或R型墊固定。

2.2.2 由于手術中牽拉可能挫傷脊髓或破壞脊髓血供[2]，或硬膜外血腫直接壓迫，均會造成脊髓損傷，嚴重者可致癱瘓。麻醉清醒后要密切觀察患兒雙下肢活動、感覺情況及小便功能，并與術前作比較。每1h觀察下肢感覺、運動及括約肌功能1次，8h后每2h觀察1次，24h后每班檢查1次。本組病例中有2例病人在麻醉完全清醒時發現肢體運動障礙，立即通知醫師，考慮與矯形手術時牽拉神經根致水腫有關，給予強的松龍及神經營養藥物后癥狀消失。

2.2.3 呼吸系統護理 嚴重脊柱側彎者，側彎凸側胸腔容積減小，肺功能下降，嚴重者達30%；術中氣管插管分泌物增多；術后傷口疼痛，不敢咳嗽，使呼吸道分泌物不能順利排出，因此，必須加強預防肺炎、肺不張的發生[3]。本組病例中有4例因害怕傷口疼痛而不敢咳嗽，有1例因氣管插管導致喉頭水腫，應用沫舒坦15mg加生理鹽水5ml行氧氣霧化吸入，翻身叩背，每天1～2次至好轉。

2.2.4 疼痛管理 由于手術創面大、剝離深，有金屬內固定物植入，置各種引流管等，患兒常有劇烈疼痛。在脊柱手術后48～72h內，靜脈給予鎮痛劑（嗎啡和哌替啶）。目前，應用病人自控鎮痛（PCA）給藥方法可持續有效地緩解疼痛。術后3d，護士根據患兒的表述和觀察他們的行為表情以得到較準確的疼痛程度的估計，同時還要重視其父母的意見。通過正確評估患兒對疼痛的耐受能力，采取一些有效措施，盡量滿足患兒的愛好和生活習慣，多接近患兒，努力消除其戒備心理，也可以用玩具、做游戲等來分散患兒的注意力以減輕疼痛，必要時給予小劑量的鎮靜藥或止痛藥。

2.3 康復指導 術后24h內應限制在簡單的上肢和下肢的鍛煉，術后72h患兒切口疼痛減輕，可在床上踢腿和直腿抬高訓練、練習深呼吸。一般術后臥床21d佩戴支具下床活動，支具佩戴時間為半年。4個月后視病情決定是否復學，2年內限制任何對脊柱不協調的劇烈體育活動和做脊柱極度彎曲的運動，保持正確的站、坐姿，佩帶雙肩包，避免脊柱外傷，預防內固定松動、滑脫。術后3個月、6個月各復查一次，不適隨診，直至植骨愈合或脊柱發育成熟。

3 討論

先天性脊柱側彎較其他側彎僵硬，尤其是可能有進展的畸形，延遲治療將導致需要融合較長的節段，嚴重的畸形矯正困難，手術創傷大，神經并發癥風險加大，故近幾年趨向于盡早手術[4]。在麻醉條件允許下，年齡小患兒半椎體切除術具有手術創傷小、侵襲性小、神經損傷風險小的特點；其次，未發育成熟的先天性脊柱側彎有一定的局部柔韌性，仍需短節段融合，早期手術不僅能取得較好的即時矯正，而且還能提高近期甚至遠期的手術療效[5－6]。但年齡越小，護理難度越大，因恐懼而哭鬧、煩躁，不配合治療與護理；患兒胸廓畸形明顯，可使肺臟的通氣功能受到明顯限制，氣管插管、手術中內臟神經組織受牽拉也可引起反射性呼吸異常，故術后須嚴密觀察呼吸情況。內固定矯正過程中，脊髓被牽拉可能出現水腫、出血及神經系統癥狀，甚至導致截癱，脊髓神經功能的觀察極為重要；翻身護理可預防褥瘡，但應防止翻身不當導致內固定松脫或折斷。因此，要求護理人員不但要掌握脊柱手術的護理常規，還應掌握嬰幼兒術后特殊護理及并發癥的預防，認真實施各項護理措施，積極預防并發癥，才能使矯形手術取得滿意效果。

[1]McMaster MJ，David CV.Hemivertebra as a cause of scoliosis.A study of 104patients[J].J Bone Joint Surg Br，1986，68：588－595.

[2]杜克.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2002：624.

[3]何曉紅.8例小于4歲的先天性半椎體畸形手術的護理[J].廣西醫科大學學報，2007，24（9）：78－79.

[4]丁立祥，邱貴幸，王以朋.半椎體所致先天性脊柱側彎的手術治療[J].中華骨科雜志，2004，24：309－312.

[5]Klemme WR，Polly DW JR，et al.Hemivertebral excision for congenital scoliosis in very young children[J].J Pediatr Orthop，2001，21：761－764.