伏邪病機辨識探賾?

劉 華，袁衛玲，王秀蓮

(1. 天津中醫藥大學研究生院，天津 300193； 2. 天津中醫藥大學中醫學院，天津 300193)

劉吉人《伏邪新書·伏邪病名解》[1]認為，“感六淫而不即病，過后方發者”“已發者而治不得法，病情隱伏”“初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后乃復作者”及“已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏，后又復發”皆可稱為伏邪。人感受外邪為病，有即病者，有不即病者，不即病者或隨人體正氣的作用使之消散，或潛伏人體之內待機而發，或由某種因素所誘發。吳又可言：“凡邪所客，有行邪有伏邪。[2]”《伏邪新書·序》亦言：“邪機深伏，病根深藏，非若新感易于辨識，易于祛除也。[1]”臨床上的諸多疾病，其臨床癥狀與內在病機并非完全一致，故本文試探討其所“伏”之病機、診治要點審機論治，以期對于臨床辨治疾病有所裨益。

1 伏者伏也，病機伏藏

《中醫大辭典》言：“伏：伏藏，隱藏，制伏”[3]，論述邪“又稱邪氣。與人體正氣相對而言。泛指各種致病因素及其病理損害”[3]。認為伏邪即“藏伏于體內而不立即發病的病邪”[3]。

一方面隱而不即發的總稱為“伏”，如沈鳳閣[4]認為，伏邪“意味著致病因素在人體內的伏藏”。另一方面“有者求之，無者求之”，醫者應結合四診資料，以自身所見病狀為依據探求病本，靈活而有根據地認識和診治疾病。

2 邪伏人體，詳求其機

《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”《素問·調經論》又云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”故邪伏人體，其總的病機特點為虛處容邪，外來之邪可伏于人體，四時皆可有伏邪藏于體內，可以陳無擇的三因學說為導向，逆向推求病機。

2.1 四時伏氣皆能為病

人處氣交之中，四時氣候變化與人體內在平衡息息相關：“人與天地相參，與日月相應也”，四時皆可有邪氣伏于人體。如柳寶詒言：“蓋四時之氣，皆有伏久而發者。[6]”劉吉人亦認為：“六氣皆有伏氣為病者。[1]”張錫純亦言：“蓋人四時皆可受外感，其受外感之輕者不能即發，皆可伏于三焦脂膜之中而為伏氣。[7]”陸廷珍亦持此觀點：“四時伏氣，皆能為病。[8]”

楊雨天、武俊青[9]認為，現代醫學中的一些病與伏邪致病有著相似之處，如過敏性疾病，如蕁麻疹、支氣管哮喘、食物藥物過敏；再如自身免疫性疾病如風濕病、類風濕等。又如過敏性鼻炎起病的基本因素為遺傳性過敏性體質與反復吸入環境過敏原[10]。其體內有著對于特定變應原的高反應性，可為內伏致病之機，其急性發作可由多種變應原所誘發。

2.3 三因體質，無氣有病

《傷寒論·平脈法》云：“伏氣之病，以意候之。今月之內欲有伏氣。假令舊有伏氣，當須脈之。[11]”《溫熱經緯·仲景伏氣溫病》注曰：“如今月之內，欲有發伏氣之病者，必無其氣而有其病，病與時氣不合，即知其病因舊有伏氣而發。[12]”患者所患之病，與當下內因、外因、不內外因均不相符合，故應當尋求其內在所伏之病因病機。又如《儒門事親·運氣歌》言：“病如不是當年氣，看與何年運氣同。便向某年求治法，方知都在至真中[13]”，亦是靈活運用運氣學說診治疾病的范例。

有研究者認為，個人體質因素的存在，對于伏邪的類型、發病有著基礎性的作用。病邪在人體有多少輕重的不同，對于人體的影響程度各有差異，在臨床證候上表現得比較隱匿[14]，邪乘人之虛則病。每人不同的體質，使得各人對于不同疾病的易感程度各異。如《溫熱論》言：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。[15]”故臨床診治疾病，應當詳細推求其可能之內因、外因、不內外因，亦當重視體質因素的影響。

2.4 正虛邪伏，虛甚伏深

《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”病邪侵襲人體，必是侵犯人體虛處，正氣愈虛病機愈深重。如吳又可言：“正氣愈損，邪氣愈伏也。[2]”

吳鞠通言：“蓋能藏精者一切病患皆可卻。[16]”人體正氣與邪氣本不相容，邪氣必然傷正，正氣必要抗邪，正氣不足以祛邪外出，則邪氣留伏體內，或為正氣所逐漸消耗，或成為潛在的致病因素，正邪消長決定著病機的向愈抑或進展。邪乘人體之虛，故能潛伏人體。陸廷珍[8]、雷少逸[17]均認為：“至虛之處，便是容邪之處也。”楊栗山亦言：“一隅之虧，邪乘宿損。[5]”

3 伏則生郁，善用八綱

邪氣伏藏人體不能外達，多氣機郁滯而化火，而臨床疾病見癥不一，病機未能盡合，故當以八綱為指導，辨證論治，不宜膠著固守。

3.1 人本一氣，郁則生病

朱丹溪云：“捍衛沖和不息之謂氣，擾亂妄動變常之謂火[18]”人體本是一氣，氣機流通周身，邪伏人體影響氣流通，導致氣機怫郁，使得人體陰平陽秘的狀態失衡，進而產生疾病。又言：“人身諸病，多生于郁……郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。[18]”人體氣機升降流通失常，可導致氣機壅郁而生病，亦可因病而生郁，故調理人身整體氣機為治病之大法。

人身一氣布于周身，當人體氣血平和之時在內運行周身，在外衛護周身，氣有序協調地運行，維持臟腑形體官竅正常生理功能的發揮，推動人體的新陳代謝、布舊更新，氣之化源亦本于此。外來之邪或內生之病導致人體氣機郁結產生諸種病理產物，就需要借助氣的力量去“清除”。如脾氣運化水濕，運化水谷，脾氣失健致水濕內生，除濕固為良法，健運脾氣方為根本，脾氣運則濕自化，脾氣健則濕不生，故云“脾為生痰之源”。

3.2 伏久化火，氣鈍不循

邪氣久居人體不能被除去，亦不能有外出之機，困阻氣機，郁而化火。吳又可言：“百病發熱，皆由于壅郁。[2]”又《重訂廣溫熱論·論溫熱即是伏火》言：“潛伏既久，蘊釀蒸變，超時而發，無一不同歸火化……風寒暑濕，悉能化火，血氣郁蒸，無不生火。[20]”病邪影響人體氣機可伏而化火，人體自身氣血壅郁亦可生火，病理產物困阻氣機亦可化火均是氣郁而化火。

治郁之法則當遵《素問·六元正紀大論》“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”之旨。五臟稟賦不同，故當因其性而調之，木喜條達故郁則達之，火性結聚故郁則發之，土郁則濕滯故郁則奪之，金性收斂故郁則泄之，水郁則停積故折之。

3.3 虛實寒熱，八綱詳辨

臨床病證多端，氣郁雖有化火之機，亦不能執滯。劉河間曰：“火熱亢極，則反兼水化制之。[21]”熱伏于里而外見寒象，誤用溫熱藥或辛溫發表藥，病情必將加重，故臨證切要詳辨其虛實、寒熱。劉河間曰：“火極似水……己亢過極，則反似勝己之化也。[21]” 內有真熱，外有假寒，必以熱象為主為重，其寒亦不欲近衣，故辨治疾病不能囿于表象，應當綜合分析其所見癥狀，可能出現而患者并未陳述的癥狀，有此癥狀有何原因，無此癥狀有何原因，反復推求，抓住主要病機循機而治。故而臨證時，醫者當靈活而恰當地運用八綱辨證，詳辨陰陽、虛實、寒熱、表里，庶不為疾病假象所惑。

4 握機象先，證治隨機

4.1 病變多端，權衡應變

臨床疾病變化多端，病邪作用于人體產生不同的表現，醫者臨證辨治疾病，要根據患者的臨床癥狀體征進行逆向推求，而豐富的臨床知識則可幫助我們更有把握地去認識疾病，了解其病因及病機轉變，進而推求此患者之病從何而來。醫者對于疾病的認識，一從自身經驗積累而來，一從先賢論述而來，二者有機結合，不致漫游原野似地胡亂辨證，亦不致于漫無頭緒。故陸廷珍言：“為醫者，必旁搜博采，以廣見聞。[8]”面對見癥不一的疾病，其病機相近或相似，而由于患者體質、生活習慣、工作性質等不同，其治法亦應當有所變通，不能執定成法成方。如雷少逸言：“在醫者，必須臨證權衡，當損則損，當益則益[17]”即是此理。

4.2 握機象先，隨其所得

《類經·疾病類》云：“機者，要也，變也，病變所由出也。凡或有或無，皆謂之機。[19]”治療疾病不能只是見一癥治一癥，而應當把握其主要病機，握機于象先，從而論治或先證而治。

通過審證求因探求疾病治法，亦需要通過審證來測度其病機的變化。邪氣在人體之內必伏于某處，或在臟腑，或在經絡。張仲景曰：“隨其所得而攻之。[22]”尤在涇注曰：“無形之邪入結于臟，必有所據，水血痰食皆邪藪也……若無所得，則無形之邪豈攻法所能去哉。[23]”治療伏邪疾病，應當確切地把握其病機所在，掌握其發生發展變化，既要審證求因又要審證求機，方能見在象先。

4.3 遺邪留患，除邪務盡

醫者在治療疾病時務必將邪除盡，以免病邪對人體再次造成損害；對于一些難以根除的病邪或病理機制，所伏之邪則是以后疾病的潛在致病因素。楊栗山言：“余邪留伏，不惟日下淹纏，日后必變生異證。[5]”鄒滋九亦認為：“遺邪留患。[15]”因此醫者臨證，既應當認識到患者體內所伏之邪，對于此次疾病的影響，又應當盡量將此次疾病的病理因素完全消除，免留后患。

4.4 明源澈流，曲盡病情

伏邪理論的指導意義在于讓醫者通過疾病的外在表現，去探尋其內在的病因病機，不僅僅依靠現代的檢測手段，而忽略醫者知識的運用及對患者臨床癥狀所能提供的病情資料的挖掘，對于臨床表現相似的疾病，需要醫者通過辨證將其區分開來進行辨治，故柳寶詒強調：“茍不明其源，則流不得而清也；不辨其類，則治不得其當也。[6]”

《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》云：“人感受邪氣雖一，因其形臟不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實化，故多端不齊也。[24]”疾病在不同人體的表現不盡相同，個人體質、生活習慣、家庭環境、情志、工作條件等各自有異，因此治療亦不能執定成法成方。如柳寶詒所言“隨證變化，曲盡病情”[6]最是恰當。

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