益氣溫陽法治療痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變驗(yàn)案

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1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy DPN)在糖尿病患者人群中患病率高達(dá)50%～90%[1]，多導(dǎo)致患者感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁，或引起其他并發(fā)癥從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(Painful Diabetic Peripheral Neuropathy, PDPN)作為臨床常見的糖尿病周圍神經(jīng)病變，病情嚴(yán)重者可形成難治性潰瘍甚至截肢，故該病的早期預(yù)防及臨床治療應(yīng)該引起重視。PDPN主要癥狀多為肢體對(duì)稱性麻木疼痛，多以下肢遠(yuǎn)端明顯，夜晚尤甚。西醫(yī)主要是針對(duì)疼痛發(fā)生機(jī)制的治療，以抗癲癇藥、1三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺去甲狀腺素再攝取抑制劑及阿片類藥物為主，其副作用較多[2]。近年來運(yùn)用中醫(yī)藥早期干預(yù)治療PDPN的研究頗多，對(duì)于糖尿病預(yù)后、改善患者生活質(zhì)量收效明顯。

趙泉霖教授系山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師從全國名老中醫(yī)程益春教授，從事臨床工作20余年，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，其在活血化瘀的同時(shí)給予益氣溫陽治療PDPN，收效頗佳。現(xiàn)從以下幾方面進(jìn)行闡述。

1 從病因病機(jī)論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為，PDPN的發(fā)病機(jī)制多與遺傳因素、代謝紊亂、血管損害、氧化應(yīng)激損傷、磷脂及致痛物質(zhì)如β-內(nèi)啡肽等對(duì)患者感覺神經(jīng)元與疼痛閾值的影響有關(guān)[3]。HCN通道表達(dá)及功能的異常改變[4]、電壓門控離子通道中Na+、Ca2+、K+離子通道的改變[5]也是本病微血管病變?nèi)毖?缺氧產(chǎn)生的重要機(jī)制。

在中醫(yī)看來，PDPN屬于“消渴痹病”“痛病”范疇，主要與肺、脾胃、肝腎相關(guān)，其病理因素難離痰、瘀、虛，病理機(jī)制不外乎“不榮則痛”、“不通則痛”兩端。與臟腑相關(guān)者，是以“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)”[6]，脾胃虛則肺臟失養(yǎng)，功能失調(diào)，津液不能上承于口，出現(xiàn)口干口渴癥狀，多以氣虛論治。消渴病中醫(yī)素來以消瘦、多渴、多飲，多尿的“三多一少”癥狀作為其典型癥狀，而如今臨床常見的2型糖尿病患者體型消瘦者較少而多見肥胖之人，這種情況亦多是由于飲食失節(jié)導(dǎo)致脾氣虛弱，故此類糖尿病患者多可從脾胃論治，但見有氣虛乏力者，治宜益氣健脾。再者肝主筋，腎主骨，皆受脾胃運(yùn)化水谷精微所養(yǎng)，氣虛不行，累及肝腎，日久出現(xiàn)“真陰竭決而骨痛”，“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛”的癥狀。臨床PDPN患者早期階段在肢體麻木、疼痛的同時(shí)也常伴有乏力癥狀，蓋因氣虛無力血液精微物質(zhì)不能下達(dá)四肢，下肢筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。

此外，趙泉霖教授認(rèn)為，PDPN表現(xiàn)癥狀以虛實(shí)夾雜者居多，不可單從氣虛論治。患者有氣虛日久，濕邪乃生，聚而成痰，痰邪阻于脈絡(luò)，血行失于流利，速度緩滯而成瘀，最終成痰、瘀、虛并見之證。PDPN一病“瘀”的病理因素，除了以上所述的氣虛血瘀，以及常見的氣滯血瘀、寒凝血瘀可致，還應(yīng)考慮到陽虛血瘀的存在。陽虛不能溫化，則寒凝于內(nèi)，可致使血瘀形成。“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，消渴痹病患者疾病日久，陰損及陽是其必然趨勢(shì)，陽氣損耗，則筋不得養(yǎng)；另有血得溫則行，陽氣虧乏其溫煦功能失常，必然導(dǎo)致血行不暢，滯而成瘀。最終皆可導(dǎo)致或加重PDPN患者的癥狀，故臨床不可拘泥于氣機(jī)的異常所致血瘀之象，而忽略陰陽偏失的病機(jī)，在治療糖尿病及其并發(fā)癥的過程中當(dāng)應(yīng)重視辨別氣血陰陽的偏頗。

2 臨床驗(yàn)案

患者楊某，女，58歲，2018年4月中旬，因全身乏力，雙下肢末端針刺樣疼痛半年余前來就診，疼痛癥狀夜晚尤甚，未見皮膚破損癥狀，口干渴，喜熱飲，納可，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)黯苔白膩，脈滑數(shù)。既往糖尿病病史17年，平素血糖控制不佳，飲食無節(jié)制，時(shí)測(cè)餐后2 h血糖27.5 mmoL/L，無高血壓病、冠心病病史。雙下肢動(dòng)脈彩超示：雙下肢輕度動(dòng)脈硬化；肌電圖示：雙上下肢周圍神經(jīng)損害。趙泉霖教授治以益氣活血、溫陽化瘀為法，給予黃芪桂枝五物湯化裁方如下：黃芪30 g，肉桂9 g，白芷15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，莪術(shù)12 g,赤芍15 g，川芎15 g，桃仁9 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，穿山甲9 g，干姜6 g。日一劑，分早晚空腹溫服，連服14 d，并囑其定時(shí)定量飲食，規(guī)律服用降糖藥物，半月后復(fù)診，患者自述雙下肢疼痛不適癥狀明顯減輕，乏力稍好轉(zhuǎn)，睡眠狀況較前緩解，余未訴明顯不適，上方繼服。

按：該患者平素怕冷，喜熱飲食，除血瘀之實(shí)外兼有陽虛之質(zhì)，在兼顧活血化瘀治其標(biāo)的同時(shí)當(dāng)以益氣溫陽治其本，該方中一改黃芪桂枝五物湯方中桂枝為肉桂，與干姜共振其真陽，與黃芪一并益氣溫陽，白芷解肌止痛，茯苓、炒白術(shù)益氣健脾，共除痰濕之患，余藥共劑以行活血化瘀之效。待其疼痛癥狀緩解，睡眠情況亦可隨之改善。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，該方中溫陽藥物肉桂的水提物可提高神經(jīng)生長因子的含量，后者不僅影響感覺神經(jīng)元與自主神經(jīng)元的發(fā)育與生長，而且也參與成年期這些神經(jīng)元與其軸索維持與再生過程。肉桂中所含的桂皮醛及其衍生物與肉桂多酚起著明顯的神經(jīng)保護(hù)作用[7]。同時(shí)，肉桂揮發(fā)油能改善胰島素抵抗，降低血糖，從而幫助控制高血糖情況。

3 體會(huì)

消渴病痹證素來多以氣陰虛論治，往往未能兼顧不同體質(zhì)患者其患病易感因素的從化差異，太過拘泥既往理論常識(shí)，不能真正做到辨證施治，以致于容易失治誤治。此外，由于PDPN的發(fā)生率與糖尿病病程呈正相關(guān)[8]，同時(shí)，血糖變異作為PDPN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以通過過度激活機(jī)體炎性因子從而加重PDPN疼痛程度[9]，故在該病的預(yù)防治療中，當(dāng)及時(shí)控制血糖，重視病情變化，以免延誤治療時(shí)機(jī)。