單發結腸憩室穿孔誤診1例

丁思奇,段立偉,范 爽,太京華

(吉林大學第二醫院 胃腸內科,吉林 長春130000)

1 臨床資料

患者高某,男,48歲，因“腹部疼痛伴排稀便10天”于2017年07月12日入院。緣于入院前10天無明顯誘因出現上腹脹痛，劍突下為著，無放散痛，伴排稀便，次數較前增多(3次/日)。病程中飲食尚可、睡眠正常，小便正常，大便如上述。查體：體溫：36.4℃，脈搏：76 次/分，呼吸：14 次/分，血壓：112 /66 mmHg。心肺查體見明顯陽體征。腹部膨隆，右側腋中線，平臍部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腫物。輔助檢查：帶入(2017-07-05)肝膽脾彩超未見異常；(2017-07-12)全腹CT示升結腸局部走行管壁增厚，管腔狹窄，其周脂肪間隙模糊(圖1)，影像學診斷為：升結腸腸管管腔狹窄。初診為“升結腸占位？”。7月12日血常規示白細胞總數 9.9×109/L，中性粒細胞計數 6.67×109/L；腫瘤標志物 癌胚抗原 1.56 ng/ml，糖鏈抗原19-9 1.9 U/ml，甲胎蛋白 3.47 ng/ml。空腹血糖 葡萄糖 6.32 mmol/L。血脂、腎功、肝功、離子、免疫常規、凝血常規、尿常規、心電圖、胸部X線均未見明顯異常。7月13日結腸鏡檢查示升結腸中段可見粘膜明顯充血、水腫，色紅，并可見膿樣附著物(圖2)。內鏡檢查未見明顯占位性病變，見一處膿樣附著物，腸腔狹窄，當前無禁忌征，需手術治療。7月17日復查血常規示白細胞總數 14.2×109/L，中性粒細胞百分比 93.0%。行腹腔鏡探查術，可見升結腸近肝曲處腸管炎性改變，質硬，被大網膜包裹，游離后探查該處結腸壁部分突出，不除外憩室穿孔所致，腸系膜周圍未見腫大淋巴結。

圖1 升結腸局部走行管壁增厚，管腔狹窄，其周脂肪間隙模糊

圖2 升結腸中段可見粘膜明顯充血、水腫，色紅，并可見膿樣附著物.

術中診斷升結腸“憩室穿孔、包裹” ，送快速冰凍切片見：(腹腔腫物)送檢組織內炎細胞浸潤，膿腫形成，有脂肪壞死，纖維組織增生，符合術中診斷，給予右半結腸切除術，手術順利，手術后患者清醒、生命體征平穩。術后給予抗炎、抑制胃酸、補液等治療。術后病理診斷同前。7月21日查血常規 白細胞總數 11.1×109/L，中性粒細胞百分比 79.7%；7月24日后復查血常規示白細胞總數 8.5×109/L，中性粒細胞百分比 76.9%。患者換藥見切口愈合良好(III/甲)，拆線，出院。

2 討論

結腸憩室的形成考慮是由腸腔壓力大、腸壁基層缺損等因素下，粘膜及粘膜下組織疝入肌層向外膨出而形成的囊狀結構[1,2]。結腸憩室較早以西方國家病人多見，常為多發,老年人多見,40歲以后發病率逐漸增加，乙狀結腸及降結腸多見；隨著我國飲食結構發生改變，結腸憩室病的發病率逐漸升高，我國發病率約在0.17%-1.87%，約5%存在并發癥[3,4,5],與徐濤[6]等對無癥狀人群結腸鏡檢查發現結腸憩室的發病率為1.6%相符。單發憩室以非老年人多，提示單發憩室形成較早，與先天發育關聯大。結腸憩室多無癥狀，常因腸易激綜合征，便秘，出血，憩室炎引其癥狀，并可能形成狹窄、憩室炎、穿孔等并發癥[2]。不適癥狀多由于糞便和氣體等進入憩室內部而排出不暢引起腹部不適引起，一過性腸道痙攣可引起劇烈腹痛。發生憩室炎時,常有腹痛、發熱、白細胞升高等癥狀。如腹痛持續，提示存在并發癥，憩室炎、出血、穿孔等并發癥存在危害較大[7]。急性憩室炎化膿后可導致憩室穿孔，表現為不同部位的局限性腹膜炎。文獻報道結腸憩室曾多用鋇劑灌腸進行確診，但急性期及可能存在穿孔等并發癥時禁用[8]。

此例患者誤診的主要原因有：①結腸憩室病發病率低,常以多發憩室為主，有臨床癥狀的患者僅占發病人數的10%左右，臨床表現無特異性,雖結腸憩室病已引起醫務人員的注意，但對該疾病重視仍不夠。該患為單發憩室，更為少見，存在并發化膿穿孔，增加了該病的診斷難度。②該患臨床表現不典型，腹痛10天，以上腹部為主，疼痛程度輕，無發熱，余無不適；查體示右側腋中線平臍水平輕度壓痛，無典型的局限性腹膜炎體征，無急腹癥征象。③患者入院時血常規血象不高，帶入CT表現為升結腸局部走行管壁增厚，管腔狹窄，其周脂肪間隙模糊，CT及內鏡下表現均不典型，輔助檢查結果未能引起臨床醫師的重視，延誤了手術的時機。

[1]馬 勇.結腸憩室炎的診斷及治療現狀[J].首都食品與醫藥,2015,22(3):20.

[2]Hirohito Mori,Takaaki Tsushimi,Hideki Kobara,et al.Endoscopic management of a rare granulation polyp in a colonic diverticulum[J].世界胃腸病學雜志(英文版),2013,19(48):9481.

[3]所 劍,李 偉,王大廣.結腸憩室病診斷及治療策略[J].中國實用外科雜志,2015,35(5):562.

[4]藍 宇,許芷綺,司小北.東西方結腸憩室發病原因及影響因素[J].世界華人消化雜志,2015,23(4):533-538,529.

[5]張 爽,胡 欣,張 旭,等.少見且嚴重的高齡乙狀結腸憩室穿孔1例[J].胃腸病學，2014,19(5):319.

[6]徐 濤，李 巍，于淑霞,等.無癥狀體檢者859例結腸鏡檢查結果分析[J].重慶醫學，2017,46:224.

[7]阮士昌.乙狀結腸憩室炎穿孔并左髂骨骨髓炎長期誤診回顧[J].臨床誤診誤治,2014,27(2):22.

[8]潘大維,彭安國,陳東風.乙狀結腸憩室透壁性穿孔1例[J].重慶醫學,2015,2(44):572.