咪達唑侖用于內鏡下逆行胰膽管造影術的麻醉效果

左 琳，趙國慶，李龍云，盧 山，李 凱

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是一種應用內窺鏡和X線觀察膽管和胰管的復雜內鏡操作，既可用于胰膽管疾病的診斷，又可進而行括約肌切開術、取石或碎石術以及胰膽管支置入術[1]。行ERCP者以中老年人居多，多伴有高血壓、缺血性心臟病、慢阻肺、糖尿病和腦梗死等。此外，患者術中呈俯臥位，胸腔及腹腔受壓，增加通氣阻力，更易發生呼吸抑制。同時，ERCP是一種侵入性操作，持續時間長，給患者帶來極大不適，因此需要足夠鎮靜甚至氣管插管全身麻醉。丙泊酚(Pro)持續輸注復合應用阿片類藥物是ERCP的常用麻醉方式，劣勢是丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴張作用，可引起心率減慢和血壓下降，且沒有逆轉劑，可能導致嚴重心血管抑制、低氧血癥、蘇醒延遲的發生。據報道，咪達唑侖(Mid)與阿片類藥物聯用，鎮靜效果更好，患者滿意度更高，缺氧和心律失常的發生率無明顯增加[2]。藥效作用可被氟馬西尼立即扭轉，藥物相關不良反應少。但尚無Mid在ERCP內的應用研究。本文旨在對比MID麻醉方案與傳統Pro方案，在應用于ERCP手術中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料

2016年2月1日到2016年6月1日于我院擬行ERCP術的患者60例，美國麻醉師協會(ASA)II-Ⅲ級，其中，男性30例，女性30 例，年齡34-81歲，體重44-90 kg，均獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機雙盲法分為丙泊酚復合鹽酸羥考酮注射液組(P組) 和咪達唑侖注射液復合鹽酸羥考酮注射液組(M組)，每組30例。

1.2麻醉方法

術前常規禁食8 h，禁飲4 h。入室后患者將8-10 ml 的鹽酸達克羅凝膠漿含于咽喉部， 60 s 左右后慢慢吞下，進行咽喉部表面麻醉?；颊呷「┡P位頭偏向右側，胸部和腹部各墊一薄墊，以確保胸廓和腹部不受壓，口中置入口墊?；颊呷胧液蠼洷菍Ч芙o氧2-3 L/min，如血氧飽和度保持在90%以上，不增加氧流量。開放左上肢外周靜脈，輸注醋酸鈉林格注射液5 ml/kg·h，術中根據血流動力學改變進行調節。使用多參數監測儀監測收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP) 、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和采用Nacrotrend 監測儀監測麻醉深度(BIS)值。P組麻醉誘導期間靜脈注射羥考酮注射液0.1 mg/kg，以靶濃度為3 μg/ml靶控輸注(TCI)泵入丙泊酚，全麻維持階段丙泊酚減少到2-3 μg/ml，并根據腦電雙頻指數(BIS)值在40-60之間調節滴定劑量；M組麻醉誘導期間靜脈注射羥考酮注射液0.1 mg /kg和咪達唑侖注射0.1 mg/kg，全麻維持階段靜咪達唑侖注射液以0.05-0.1 mg/kg·h持續靜脈輸注，并根據腦電雙頻指數(BIS)值在40-60之間調節滴定劑量。咪達唑侖注射速度為1 mg/min。當BIS值達到40-60，睫毛反射消失，開始插入內鏡行ERCP術。兩組患者如果手術開始時發生嗆咳或肢體運動，均靜脈注射20-30 mg丙泊酚注射液一次。術中如果患者腸蠕動恢復，靜脈注射東莨菪堿20 mg。術中SpO2<90%，行抬下頜處理，如血氧飽和度持續不升高，置入鼻咽通氣道；HR<50 次/min，MAP<60 mmHg時給予阿托品、麻黃堿等處理。退鏡時停止泵注丙泊酚或咪達唑侖注射液。術后M組的所有患者均緩慢靜脈注射氟馬西尼0.3 mg以獲得迅速和完善的鎮靜拮抗效果，如患者仍未清醒，可緩慢追加0.2 mg。待患者蘇醒后，生命體征恢復正常，送回病房。整個手術過程中備有吸引器、面罩、呼吸囊、咽喉鏡、氣管內導管、喉罩、心肺復蘇藥品等搶救設備以防意外。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者的麻醉后BIS值、蘇醒時間、患者滿意度(1-10分)以及術中和術后不良反應，包括低氧血癥、低血壓、低心率、嗆咳和肢體運動以及惡心、嘔吐等的發生率。并記錄兩組患者在ERCP手術中入室(T0)、麻醉誘導后5 min(T1)、內鏡通過咽喉部時(T2)、內鏡通過十二指腸乳頭時(T3)、術中(記錄術中任意3次取均值)(T4)、患者蘇醒時(T5) 各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏飽和度(SpO2)、麻醉深度(BIS)。

1.4統計學方法

2 結果

2.1兩組患者在年齡、性別、體重指數(BMI)、當前或曾經吸煙者人數、酗酒者人數、經常使用麻醉藥或鎮靜劑者人數、ASA評分以及手術時間上無顯著性差異，見表1。根據疾病不同，手術包括：氣囊擴張取石術、網籃碎石和或取石術、內鏡下胰、膽管內支架置入術。排除標準:對本實驗應用的藥物有過敏史或禁忌癥、曾經發生過麻醉意外、美國麻醉醫師協會(ASA)IV-V級、嚴重心、腦血管、呼吸及內分泌系統疾病史、肝腎功能衰竭、胃食管反流病、出血傾向、體重指數(BMI)>30 kg/m2、精神障礙、妊娠、貧血、癲癇、既往熱性高熱病史及家族史、慢性疼痛藥物治療期。

表1 兩組一般情況的比較

2.2兩組麻醉后BIS值、術中及術后不良反應發生情況、患者滿意度、蘇醒時間的比較

兩組患者麻醉后BIS值無明顯差異，具有可比性。兩組在麻醉手術中的各階段維持相同BIS 的前提下，P組發生低氧血癥、低血壓、低心率、嗆咳和肢體運動以及惡心嘔吐等術中及術后不良反應的概率顯著高于M組(P<0.01)。M組患者蘇醒時間顯著小于P組(P<0.001)。M組患者滿意度明顯顯著P組(P<0.01)，見表2。SpO2<90%為低氧血癥，HR<50 bpm為心動過緩，MAP<60 mmHg為低血壓。

2.3兩組術中血流動力學及呼吸比較

兩組在相同BIS的前提下，M組HR在T2、T3和T4顯著高于P組(P<0.05)，M組MAP在T1、T2和T3顯著高于P組(P<0.05)，M組SpO2在T4顯著高于P組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組麻醉后BIS值、術中及術后不良反應發生情況、患者滿意度、蘇醒時間的比較

3 討論

患者在實施ERCP操作時常需取俯臥位，對通氣功能會造成一定影響，操作中僅能通過鼻導管給氧，并且常需在放射線下進行操作，這些均給呼吸管理帶來困難。ERCP的操作時間較長，患者經常會出現惡心、嘔吐和嗆咳等，操作刺激可導致血壓升高和心率加快，甚至誘發心絞痛等嚴重并發癥。鎮靜鎮痛不足時患者常出現對抗反應，影響操作，容易出現出血、穿孔等并發癥，鎮痛鎮靜過量會出現循環抑制、呼吸抑制及蘇醒延遲等情況。

表3 兩組術中血流動力學比較

注：*組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。

輸注丙泊酚用于ERCP是廣泛應用的麻醉方法。大劑量靶控輸注時對呼吸和循環系統有較強的抑制作用，且丙泊酚沒有逆轉劑，易引起血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、蘇醒時間延長等不良反應，對于老年體弱或伴有循環血容量相對不足的患者而言作用更為劇烈[3,4]。丙泊酚還可以引起注射痛、過敏反應、高甘油三酯血癥、胰腺炎和丙泊酚輸注綜合征(PRIS)。咪達唑侖又名咪唑安定，是兼有脂溶性和水溶性的苯二氮卓類鎮靜劑，能迅速穿透血腦屏障進入中樞神經系統。對靜脈無不良刺激，對呼吸循環系統功能的影響小，安全性能較高，可緩解手術應激所致的皮質醇升高[5]。咪達唑侖和丙泊酚均能促進持續鎮靜的老年患者產生致炎性和抗炎性細胞因子,且咪達唑侖較異丙酚有更強的抑制炎癥作用,對老年患者更為有利。在ICU接受機械通氣的危重患者中，靜脈應用丙泊酚鎮靜的起效時間及達到滿意鎮靜深度的時間明顯短于咪達唑侖，且提高機械通氣的耐受性[6]。但丙泊酚引起血壓下降更為明顯，發生率呈劑量相關性，尤其對高齡患者影響更大。而咪達唑侖無耐藥性和蓄積中毒征兆，故對于長程機械通氣患者，咪達唑侖有著較好的鎮靜效果。BIS在監測咪達唑侖鎮靜水平及預測意識消失方面有重要價值，且BIS與鎮靜水平的相關性優于穩態血藥濃度和95%邊緣頻率(95%SEF)[7]。但長期靜脈注射咪達唑侖，突然撤藥可引起戒斷綜合癥，應逐漸減少劑量。氟馬西尼是咪唑苯二氮卓衍生物,對苯二氮卓類(BDZ)受體的親和力很強,與BDZ類藥物競爭BDZ受體,阻礙BDZ類藥物與受體結合,從而拮抗BDZ類藥物的中樞鎮靜和抗焦慮作用[8]。

鹽酸羥考酮注射液起效快，脂溶性低，生物利用度高(>60%)，可通過主動轉運方式進入腦脊液致腦內藥效作用更強，術中鎮靜、鎮痛效果更確切，尤其是對內臟痛較單純芬太尼的μ 受體激動藥有更好的止痛作用[9]。它是半合成阿片類藥物，可直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮咳作用，制劑中不含有枸櫞酸，故不會出現類似芬太尼誘發的嗆咳反應(FIC)，該優勢尤其適合內窺鏡手術的麻醉用藥[10]。羥考酮主要通過外周к受體起鎮痛作用而對μ受體作用輕微，避免中樞受體興奮引起的呼吸抑制，同時к受體激動劑可致胃腸平滑肌松弛，惡心嘔吐發生率降低[11]。

因此Mid復合羥考酮注射液能有效維持ERCP術中循環及呼吸的平穩，術中及術后不良反應較Pro更少，是ERCP術中安全的麻醉選擇方式，并且還可以顯著縮短蘇醒時間。相比丙泊酚，患者對咪達唑侖滿意度更高，并且咪達唑侖更便宜，它適合臨床推廣。

本實驗的局限性在于樣本量較小，ASA分級IV-V級的患者被排除在外，以及術中沒有檢測呼吸頻率，且沒有蘇醒室，在患者有睡眠呼吸暫停綜合征病史、年齡較大、基礎疾病較多以及手術時間較長時，患者處于長時間鎮定狀態，可能導致較危險的后果。在本實驗中，M組中4位患者在內鏡通過咽喉部時出現輕微體動，BIS值升高到60以上，然后靜脈注射20 mg-30 mg丙泊酚以使手術順利進行。所以為了使ERCP手術中不受任何體動的干擾，并使患者在術中一直保持無意識狀態，我們可以在以后的ERCP手術中，麻醉誘導階段給予咪達唑侖和羥考酮后，進鏡時常規給予20 mg-30 mg丙泊酚，以達到更好的麻醉效果。

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