氯普魯卡因應用于超聲引導下臂叢神經阻滯的臨床觀察

王 玥，高 歌，趙國慶，韓 霞，王 碩，顧玉程，李 迪，李 凱

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

臂叢神經阻滯麻醉是上肢手術中常用的麻醉方式，目前國內常選擇利多卡因或布比卡因作為局部麻醉藥，鎮痛效果充分，且持續時間較長。鹽酸氯普魯卡因是一類短效脂類麻醉藥，在注射最大安全劑量時，氯普魯卡因與其他局部麻醉藥相比，代謝速度最快，且系統毒性最小[1-5]。本研究通過觀察超聲引導下應用2.5%氯普魯卡因和1%利多卡因行鎖骨下臂叢神經阻滯來比較其麻醉效能。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年12月-2016年5月我院擬在臂叢阻滯麻醉下行前臂、腕和手部擇期手術的患者50例，男23例，女27例，年齡18-65歲，體重45-80 Kg，ASA分級Ⅰ級-Ⅱ級。排除標準：有頸部畸形、進針位置皮膚破損或感染、神經病變、凝血障礙、慢性疼痛、酒精依賴及局麻藥過敏史。按隨機數字表法將患者分成兩組，氯普魯卡因組(Ⅰ組，n=25)和利多卡因組(Ⅱ組，n=25).本研究經我院醫學倫理委員會批準，向家屬詳細交代臂叢神經阻滯可能發生的并發癥及不良反應，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉前準備 患者入室后開通下肢靜脈通路，監測BP(SBP、DBP)、ECG、SpO2、HR等，給予面罩吸氧。

1.2.2麻醉操作 囑咐患者為去枕平臥體位，患側肩部墊一薄枕，頭轉向對側，患側上肢靠胸。其體表標志為鎖骨中點上方1-1.5 cm處為穿刺點，穿刺點周圍的皮膚消毒，鋪無菌單。將超聲探頭置于垂直于皮膚鎖骨上約1-1.5 cm，借助超聲顯示的影像確認鎖骨下動脈和第1肋。在鎖骨下動脈外側及第1肋骨上方，可以見到低回聲(黑或暗)的神經組織，一般大多為圓形或橢圓形，此為臂叢神經組織。調節探頭方向，使其垂直于臂叢神經，以獲取最為清晰的圖像。從超聲探頭外側方進針，確保穿刺針在超聲束的長軸內行進，使針頭及針體獲得清晰的影像[6]。至針尖到達臂叢神經，通常有異感，回吸無血液、無氣體，注射局麻藥物2 ml，確認針尖的位置，隨后慢慢注入全部局麻藥，每注射5 ml局麻藥回抽確定無血、無氣，適當調節針尖的位置，直到局麻藥可以將整個神經叢包繞。

1.3觀察指標①從注藥完成至阻滯部位疼痛知覺消失時為麻醉起效的時間。②從注藥后肘腕關節運動開始復原為運動恢復的時間③注射藥物無知覺至開始恢復疼痛感為疼痛阻滯的維持時間。④記錄患者進入手術室和麻醉后10 min、30 min、60 min的監測SBP、SpO2、HR等。⑤不良反應，如局部麻醉藥物毒性反應、呼吸困難、惡心、嗜睡、意識不清、口周發麻等情況。

2 結果

兩組患者在體重、年齡、男女比例方面無明顯差異，見表1；每組病人麻醉后不同時間的血流動力學指標與麻醉前相比無差異，兩組之間相同的時間點各項指標相比差異也無統計學意義，見表2；Ⅰ組的起效時間比Ⅱ組起效時間短(P<0.05),運動、疼痛感覺復原的時間，Ⅰ組均明顯短于Ⅱ組(P<0.05),見表3；兩組患者均未見到明顯的不良反應。

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉是上肢手術中常用的麻醉方式，并且臂叢神經阻滯比較適用于肩關節以下的上肢手術，有局麻鎮痛完全、患者術中意識清晰、住院時間短以及并發癥少等特點[7]。 與全身麻醉相比周圍神經阻滯并發癥相對較少[8]，其血流動力學影響較小，有助于患者快速康復和出院。以往的阻滯方法，大都需要依據患者的體表標記來確定穿刺點，即所謂的盲穿，這樣不僅操作起來困難，且特別容易發生誤穿，導致效果不好甚至出現并發癥。隨著醫學的發展，超聲引導下行臂叢神經阻滯受到了更多麻醉醫師的青睞，超聲引導臂叢神經阻滯可以更明確的定位神經組織，并顯示腋下、鎖骨下動靜脈與胸膜腔的解剖位置，從而有效地降低氣胸、神經血管損傷等并發癥的發生率，提高穿刺成功率與安全性，縮短操作的時間，減少患者的不適感。穿刺針在超聲引導下，進到神經鞘附近注藥，顯示藥物擴散的情況，使神經叢充分浸入局麻藥中，縮短麻醉起效時間，增加阻滯范圍，且麻藥量相對于盲穿減少，并發癥少。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者血流動力學指標

表3 兩組臂叢阻滯麻醉效果比較

注：與利多卡因組相比，*P<0.05

利多卡因是廣泛應用于周圍神經阻滯臨床實踐中的一種酰胺類中長效局部麻醉藥物，就其效能而言，起效相對迅速。氯普魯卡因是一種氨基酯類局部麻醉劑，其特點是起效快，持續時間短，并通過非特異性酯酶在血液中快速代謝[9， 10]。然而已有證據已經表明它與普遍使用的局部麻醉藥的混合物是一致的[11-13]。據報道，其麻醉效能比普魯卡因強2倍，被血漿膽堿酯酶水解的速率增長了4-5倍左右[14]，其較少發生過敏反應，快速體內代謝使系統副作用最小化，在臂叢神經阻滯中使用氯普羅卡因有助于及早確定麻醉的充分性或不足，提高手術室的效率，相較而言，代謝較慢的利多卡因有時會延遲起效，等待阻滯起效時間較長，從而影響是否需要靜脈藥物輔助或者改變麻醉方式。據文獻報道，氯普魯卡因可以比利多卡因更快地確定臂叢神經阻滯的效果是否完全[13]。結果顯示，與1%利多卡因相比較，2.5%氯普魯卡因的起效時間較短，痛覺復原的時間也相對較短，并且短時間內即會恢復運動功能。2.5%氯普魯卡因臂叢神經阻滯痛覺復原后，運動功能幾乎同時也可以復原，而1%利多卡因在運動恢復后會持續較長時間才能出現痛覺的復原，這是利多卡因發生的神經阻滯后的感覺-運動分離，通常會給病人帶來不適和恐懼感，氯普魯卡因則可以避免這種情況發生，使患者的滿意度增加。所以氯普魯卡因應用臂叢神經阻滯麻醉有起效迅速、阻滯程度充分、復原完全的優點，與利多卡因相比，在上肢短小手術中明顯有優勢。

本研究的不足之處：①本研究樣本量較少；②與全身麻醉相比，周圍神經阻滯對麻醉成功的確定程度不明確。

綜上所述， 2.5%鹽酸氯普魯卡因能更加安全、有效的用于臂叢神經阻滯下的上肢短程手術，促進患者上肢功能的早期恢復和出院，增加患者的滿意度。

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