影響急性小管間質性腎炎腎功能恢復情況的臨床病理分析

李雨佳，王婉寧，程艷麗，蘇森森，許 穎，許鐘鎬

(吉林大學第一醫院 腎病內科，吉林 長春130021)

急性小管間質性腎炎(ATIN)是導致急性腎損傷(AKI)的重要原因，主要表現為急性小管和間質炎癥，可有多種病因引起，不同臨床表現可能對患者的預后產生不同的影響。本研究主要通過觀察33例ATIN患者的病歷資料，根據腎功能恢復情況對患者進行分組，分析可能預示患者腎功能恢復不良的臨床指標。

1 對象及方法

1.1對象

從2008.01-2016.03因AKI于我院就診，行腎臟穿刺活檢明確診斷為ATIN的患者，排除腎移植及腎臟活檢病理提示合并其他腎小球疾病的患者。

1.2實驗室檢查及病理

入院后均于我院行血常規、腎功能等常規檢查，并行腎臟穿刺活檢，標本均行HE、PAS、免疫熒光及電鏡檢查。

1.3治療方法

明確診斷后停止使用可能致敏藥物，去除病因，根據患者腎臟間質炎細胞浸潤情況，輕者給予對癥支持治療，癥狀嚴重或間質大量炎細胞浸潤者給予常規激素治療，對有血液透析指征的患者給予透析治療。

1.4統計學方法

2 結果

2.1一般情況

根據患者治療后3個月血肌酐是否恢復正常(≤115 μmol/l)，將33名患者分為腎功能恢復組19例與腎功能未恢復組14例。其中男性 19例，女性14例，年齡20-71歲，平均50.3±13.63歲。腎功能未恢復組中既往合并高血壓病史的患者明顯多于恢復組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在性別、年齡的分布上無統計學差異，且尚未發現兩組患者在糖尿病、無尿或少尿、血尿的發生率上存在統計學差異(見表1)。

表1 腎功能恢復組與腎功能未恢復組一般情況的比較

注：與腎功能恢復組比較，*P<0.05。

2.2實驗室檢查

腎功能恢復組患者的入院eGFR水平顯著高于未恢復組，差異具有統計學意義(P<0.05)；入院尿β2微球蛋白(β2-M)水平腎功能恢復組高于未恢復組(P<0.05)。兩組患者在尿葡萄糖、無菌白細胞尿、高鉀血癥、腎間質嗜酸粒細胞浸潤及間質小血管病變的發生率上無統計學差異(見表2)。

2.3影響腎功能恢復因素的多因素logistic回歸分析

將兩組對比分析具有統計學意義的變量納入到多因素分析當中，結果顯示高血壓(P=0.003，OR(95%CI)=30.771(3.221-293.927))是影響患者腎功能恢復情況的獨立影響因素，且患有高血壓的患者其腎功能恢復情況較差，而入院β2-M及eGFR水平對腎功能恢復無影響(見表3)。

表2 腎功能恢復組與腎功能未恢復組實驗室檢查的比較

注：與腎功能恢復組比較，*P<0.05。

表3 影響患者腎功能恢復情況的多因素logistic分析

2.4治療及預后

對于明確ATIN診斷的患者，根據腎臟間質炎細胞浸潤情況，給予激素治療或對癥支持治療。在本研究中，腎功能恢復組與未恢復組的患者在激素治療上的差異無統計學意義。

3 討論

ATIN占AKI病例的15%-20%，占所有腎活檢患者的2.8%，是導致AKI眾多病因中早期不易被發現的一個原因。發病原因可以為藥物、感染、自身免疫性疾病、以及特發性的。迅速識別該病，消除病因，并使用類固醇激素治療將導致約65%的病例完全緩解，部分緩解達20%，其余部分遺留不可逆的腎損傷[1]。

本研究中入組的33例ATIN患者，平均年齡50.3±13.63歲，腎功能未恢復組患者平均年齡大于恢復組，但在兩組患者中無統計學差異。急性間質性腎炎典型的臨床表現如：發熱、皮疹、關節痛，在臨床中缺乏特異性，并未出現在所有ATIN患者中，相關文獻報道其發生率僅15%[2]。病程中出現尿糖、無菌白細胞尿對急性小管間質性腎炎的診斷有提示作用，但在兩組患者對比分析中對預后的影響并無統計學差異。

尿β2-M對ATIN早期診斷有提示作用，它是一種相對分子質量約11800，由各種有核細胞產生的I型HLA抗原的輕鏈蛋白，廣泛存在于體液中，幾乎全部從腎小球濾過，且約99.9 %被近曲小管重吸收并在細胞內被溶酶體系統分解，他可以反映腎小管的功能情況[3]。在本研究中，尿β2-M的平均水平為42.00mg/l，顯著高于正常。在兩組對比分析中，腎功能恢復組的尿β2-M水平高于未恢復組(P<0.05)，納入多因素回歸分析后該指標在兩組患者中的差異無統計學意義。首先因本研究樣本量有限，其次尿β2-M受多種因素的影響，如患某些腫瘤疾病如淋巴細胞性白血病、胃淋巴瘤時，該項指標分泌增加[4]。而且腎小管重吸收β2-M 是通過胞飲過程,當血濃度超過5 mg/L時達到飽和，許多全身性疾病會使尿β2-M的產生增加，此時尿濃度的增加并不反映腎小管的損害[5]。

ATIN的主要病理特征為腎臟無硬化的彌漫性間質水腫和炎性細胞浸潤，伴不同程度的小管損害。腎間質浸潤細胞多為淋巴細胞，其次為單核細胞、漿細胞及多形核白細胞。一些病例于間質及斷裂的小管周圍可見肉芽腫病變，發生率為 0.5%-5.9%[6]，可見于藥物性 ATIN、感染相關性 ATIN、結節病、腎小管間質性腎炎-眼色素膜炎[7]。腎間質中存在嗜酸性粒細胞可能與藥物相關性ATIN有關，但本研究中并未提示其與腎功能恢復情況相關，腎間質小血管病變的發生率在兩組患者中亦無統計學差異，所以不能根據腎臟病理表現來判斷腎功能恢復情況。

ATIN明確診斷后，均停用所有可疑藥物，20例(60.61%)患者給予激素治療，13例(39.39%)患者給予對癥支持治療。在腎功能恢復組，通過激素治療的患者比例為47.36%，低于未恢復組患者的激素治療比例78.57%。首先可能與樣本量較小、觀察時間較短有關，其次腎功能未恢復組的患者入院肌酐水平較高、腎小球濾過功能嚴重減低、全身癥狀較差，導致患者及家屬治療較為積極；而腎功能恢復組的患者全身癥狀較輕，有些患者考慮到激素潛在副作用而放棄激素治療。除此之外，激素治療對于炎癥反應效果較好，而對于不同病因導致的ATIN，是否使用激素治療對于兩組患者的預后影響并無統計學差異。亦有相關研究通過隨訪60例急性間質性腎炎患者，發現其12個月后肌酐水平在激素治療組與非激素治療組之間無明顯差異[8]。

將所有上述兩組間比較有意義的研究指標納入logistic多因素回歸分析，提示有高血壓病史的患者在腎功能未恢復組的比例顯著高于腎功能恢復組，差異具有統計學意義(P<0.05)。患者合并高血壓是影響腎功能恢復情況的獨立影響因素，且患有高血壓的患者腎功能恢復情況較差。因為高血壓病史會造成高血壓腎臟病變，其發病機制為首先高血壓會引起腎臟血流動力學改變，引起血管內皮損傷，其次激發釋放細胞因子[9]，進而引起腎血管良性硬化[10]，導致腎小球節段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成，最終使腎小球硬化。而在腎小球硬化的過程中，炎性介質會通過系膜滲透到腎間質中，造成腎間質細胞的增殖、纖維化。所以當再次合并急性小管間質疾病時會引起腎功能恢復不良。但由于本研究樣本量較小，為非隨機對照研究，而且隨訪時間較短，結論的準確性可能存在一定誤差，在進一步的研究中作者將收集更多急性小管間質性腎炎的患者資料來完善本研究結果。

綜上所述，雖然ATIN臨床表現多樣，其總體預后較好，在ATIN患者中存在高血壓病史可能導致腎功能恢復不佳，這對ATIN患者的預后評價具有臨床意義。

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