乳腺腺樣囊性癌臨床病理分析

白信花，薄 音，冷繼紅，郝彥勇

(吉林省腫瘤醫院 病理科，吉林 長春130012)

乳腺腺樣囊性癌 (ACC) 是一種組織學上類似于涎腺起源的腺樣囊性癌的非常罕見的乳腺低度惡性腫瘤，大約占所有乳腺惡性腫瘤的 0.1%[1]，ACC形態學具有異質性并組織結構模式多樣化常被誤診為其他類型的癌或良性病變。現將對我院診治的9例乳腺腺樣囊性癌進行回顧性分析，并結合文獻復習，以探討其臨床病理特征及免疫組化表型，加深對乳腺腺樣囊性癌的認識。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集了我院2013年至2016年1月診治的9例乳腺ACC患者，均為女性，年齡為41-60歲，平均年齡為53歲。腫塊位于左乳6例，右乳3例，外上象限6例，外下象限1例，內上象限1例，乳暈區1例。彩超表現為實質性低回聲，邊界不清，內部回聲不均，彩色多普勒上可見條狀或點狀血流信號，BI-RADS分級IV-V級不等。核磁共振成像(MRI)可見結節影，T1W1呈稍低信號，T2W1呈不均勻等高混雜信號，動態增強后明顯強化。2例進行乳腺腫物擴大切除術，7例進行乳腺改良根治術，均無同側腋窩淋巴結轉移。隨訪16-52個月，患者均無復發及轉移。

1.2方法

所有手術切除的標本經10%中性緩沖福爾馬林固定，進行常規脫水、透明、石蠟包埋、HE及免疫組化染色。免疫組化采用PV-9000二步法，試劑選用北京中杉金橋生物技術有限公司。

2 結果

2.1大體所見腫瘤的最大直徑為1-4.5 cm，切面灰白、實性、質硬，6例界限尚清，3例界限不清，未見出血、壞死。

2.2鏡下表現9例均鏡下浸潤性生長，呈混合型生長模式，其中7例以篩狀結構為主(圖1、2)，1例以小管/梁狀結構為主(圖3)，1例以實性結構為主(圖4)。篩狀結構是ACC最常見、最具特征性的改變。篩狀結構有由腺上皮細胞構成的真腺腔和由肌上皮細胞構成的假腺腔兩種類型。真腺腔內含嗜伊紅分泌物(PAS 陽性中性黏液)；假腺腔內含嗜酸性黏液樣物質(阿辛藍呈陽性)。小管/梁狀結構中小管由雙層上皮細胞構成，管腔外圍為肌上皮細胞，內層為腺上皮細胞，周圍見玻璃樣間質，可將小管擠壓成小梁狀。實性結構其腫瘤細胞由大小不一的團塊狀分布，腫瘤細胞具有基底樣細胞的特征，實性細胞巢中可有少量篩孔狀腔隙，可為診斷提供線索。此外2例伴有神經侵犯，1例伴有鱗狀上皮化生。參照Ro等[2]提出的對ACC的分級標準：本組3例為I級(不伴有實體成分)，4例為Ⅱ級(伴實體成分但<30%)，2例為Ⅲ級(實體成分≥30%)。

圖1、2篩狀結構(HE×100)圖3小管/梁狀結構(HE×100)

2.3免疫組化表型9例ACC腫瘤細胞Her-2均陰性,8例ER、PR陰性，1例ER、PR灶狀弱陽；腺上皮細胞表達CK7、CD117(圖5)，肌上皮表達P63(圖6)、SMA、calponin，基底樣細胞表達CK5/6、CK14等。8例Ki67表達<20%，1例Ki67表達30%。

圖4實性結構(HE×100)圖5CD117腺上皮陽性(PV-9000法×100)×200)圖6P63肌上皮陽性(PV-9000法3討論

乳腺ACC是一種具有低度惡性潛能的組織學特征類似與唾液腺相應腫瘤的乳腺癌。在遺傳學上與涎腺ACC相似，乳腺ACC表現為染色體頻發易位t (6，9) (q22-23，p23-24)，超過90%的病例產生涉及MYB (myeloblastosis) 和 NFIB (nuclearfactor I/B)融合轉錄[3]。

3.1病理特征

大體上，乳腺ACC通常是界限清楚的腫瘤，直徑0.5-12 cm不等，平均3 cm，切面實性，可見微囊，呈淡紅色、褐色及灰白色[4]。

鏡下，乳腺ACC呈浸潤性生長，有3種排列結構，即小管/梁狀、篩狀、實性，3種結構常不同比例混合存在。篩狀結構是ACC最常見、最具特征性的改變[5]。篩狀結構有真腺腔和假腺腔兩種類型。真腺腔由腺上皮細胞構成，腺腔較小，識別有時困難，內可含嗜伊紅中性粘液分泌物，淀粉酶消化后PAS 陽性；假腺腔由肌細胞增生或間質內陷形成，多為圓形，內含嗜酸性透明物質或嗜堿性黏液樣物質，透明物質呈小球狀，超微結構和免疫組化證實為基底膜樣物質，嗜堿性粘液樣物質為葡萄糖胺聚糖，PSA染色弱陽性，阿辛藍染色強陽性。小管/梁狀結構其腫瘤細胞排列成管狀或小梁狀，小管由雙層上皮細胞構成，管腔外圍為肌上皮細胞，內層為腺上皮細胞，周圍見玻璃樣間質，可將小管擠壓成小梁狀。實性結構其腫瘤細胞由大小不一的團塊狀分布，腫瘤細胞具有基底樣細胞的特征，瘤細胞胞質稀少，核圓形或卵圓形，染色質均勻，可見核仁，實性細胞巢中可有少量篩孔狀腔隙，可為診斷提供線索。

3.2免疫組化表型腺上皮細胞表達CK7、EMA、CD117等，分布于癌細胞巢內部或圍成腺腔結構；肌上皮細胞表達SMA、P63、S-100、Calponin等，分布于癌細胞巢外圍和篩狀結構的篩孔內側；基底樣細胞表達CK5/6、CK14、EGFR及部分肌上皮細胞標志物。ACC通常不表達ER、PR、Her-2，但有文獻報道約15%顯示激素受體灶狀陽性[6]。本組病例中1例也出現ER、PR灶狀弱陽，其臨床意義尚不清楚。Ki67陽性率為10%-30%，并與ACC分級正相關[7]。本組中8例Ki67表達<20%，1例Ki67表達30%。

3.3鑒別診斷乳腺ACC是一種少見的乳腺浸潤性癌亞型，形態學具有異質性并組織結構模式多樣化，需要與以下疾病相鑒別。(1)浸潤性篩狀癌：此疾病的篩狀結構僅含有由腺上皮細胞構成的真腺腔。而ACC的篩狀結構有由腺上皮細胞構成的真腺腔和由肌上皮細胞構成的假腺腔兩種類型。浸潤性篩狀癌表達 ER、PR，不表達CD117，且腫瘤細胞巢周圍不表達肌上皮標記，而ACC則相反。(2)膠原小球病：是一種罕見的良性病變，鏡下可見篩孔狀結構，篩孔中央見嗜酸性小球，呈同心圓、分層狀或放射狀排列，小球管腔周見增生的肌上皮和腺上皮細胞圍繞，增生肌上皮表達SMA、P63等，不表達CD117，而ACC表達CD117。(3)篩狀型導管原位癌：也出現篩狀結構，并腫瘤細胞巢周圍見肌上皮細胞，但篩孔周圍只見腺上皮細胞，且腫瘤細胞表達ER、PR，不表達CD117，而ACC則相反。(4)小管癌：小管癌的管腔是有單層上皮細胞構成，間質呈促纖維增生性改變，并ER、PR彌漫強陽性表達；而小管/梁狀結構的ACC管腔由雙層上皮細胞構成，管腔外圍為肌上皮細胞，內層為腺上皮細胞，周圍見玻璃樣間質，并ER、PR陰性表達，CD117陽性表達。

3.4治療與預后治療上沒有共識的最佳治療方案，常見的治療措施為腫物擴大切除+輔助放療或乳腺改良根治術，一般不采用內分泌治療及化療。乳腺ACC雖然是三陰性乳腺癌，但預后比較好，遠處轉移及淋巴結轉移非常罕見。有文獻報道，5、10、15年生存率分別為98.1%、94.9%、91.4%[4]。肺是最常見的轉移部位[8]，因此需要長期隨訪病人。本組2例進行乳腺腫物擴大切除術，7例進行乳腺改良根治術，均無同側腋窩淋巴結轉移。隨訪16-52個月，患者均無復發及轉移。

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