黃穗平治療便秘經驗?

胡學軍，林曉豐，龍亞秋，黃穗平

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510120)

便秘作為臨床常見病和多發病，表現為排便次數減少、糞便干硬和(或)排便困難，屬于中醫“大便難”“后不利”“脾約”“便秘”等范疇。隨著飲食結構改變、生活節奏加快和社會心理因素的影響，便秘患病率有上升趨勢[1]。治療多采用膳食結構調整、正確排便習慣的建立、調整心理狀態、服用瀉藥等綜合方法，但目前由于長期使用接觸類瀉劑易產生藥物的依賴性反使便秘更加頑固，故不宜長期使用。對長期藥物治療無效患者可采用手術治療，但這僅是消極措施[2]。中醫藥治療便秘取得了較好的效果，體現出明顯的優勢[3]。黃穗平教授是廣東省名中醫，廣東省中醫院消化科主任，廣州中醫藥大學博士研究生導師，從事脾胃病臨床工作30余年，對此病在病機及治療上有獨到見解，現總結如下。

1 審證求因，治病求本

黃穗平潛心研讀《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》《脾胃論》等中醫經典古籍，重視中醫學整體觀念、辨證論治兩大理論體系，在脾胃病臨床診療中，注重溯本逐源，尤其推崇《脾胃論》之顧護脾胃，重視后天之本并用于指導臨床。面對不同年代、不同流派醫家對便秘病因的認識進行總結，認為其發病原因主要有飲食失節、七情內傷、病后產后體弱、感受外邪等。臨床辨治便秘首先辨別證候的虛實，虛證常見于脾胃氣虛、氣陰不足、脾腎陽虛，實證常見于肝氣郁滯不舒、腸道熱盛傷津。而后常從是否多證兼夾、是否夾瘀、是否兼夾氣滯3個方面去辨別。并總結臨床經驗及文獻研究結果，認為老年性便秘證型純屬虛證或純實證幾乎沒有，臨床以復合證型為主，尤其以氣陰兩虛證兼夾為主，且常兼夾氣機郁滯[4]。

黃穗平注重李東垣《脾胃論》學術思想，對脾胃病的辨證論治有獨具匠心的見解。嶺南地區濕重的地理氣候，濕氣困脾容易損傷脾胃，加之人們平素喜食生冷易傷脾陽，從而導致嶺南地區人們體質多脾胃虛弱甚至脾胃虛寒，特別是以氣虛為主。因此認為便秘的基本病機為脾胃氣虛、脾失健運、大腸傳導失司。正如《脾胃論》所言：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之營氣……胃氣不及，大腸小腸無所稟受，故津液涸竭焉。”

2 臨床論治

2.1 以補藥之體，作瀉藥之用

黃穗平認為便秘的最常見病因為脾胃氣虛、脾失健運、大腸傳導失司，臨床治療以健脾行氣、滋潤大腸為法，以補為主，行氣為輔，補行兼施。六腑以通為用，大腸主傳化糟粕，便秘的治療重點在于通降。然而如僅用通降之品易致中氣下陷，犯虛虛實實之誡，因此治療時多在益氣養血滋陰潤燥之中佐以通降之品。特別是脾胃虛弱者，津液無法上承下達或久病纏綿日久出現氣陰兩虛則注重氣陰雙補，臨床喜用補中益氣湯與增液湯二方合用益氣養血滋陰潤燥。此法與吳鞠通治療便秘“寓瀉于補，以補藥之體，作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛”有異曲同工之妙。

黃穗平喜用黃芪、白術、黨參、甘草等健脾益氣以復脾運，脾胃運化氣血津液功能恢復，通過培土生金、升清降濁，糟粕下輸大腸，大腸主傳化糟粕的生理機制得以復常；用玄參、生地、麥冬等養陰生津以潤腸腑，腸腑潤澤燥屎軟化而不內結于腸道，水增則舟行，糟粕遂下行而閉結自通。同時，臨床亦見常用當歸、熟地黃等養陰血以潤腸通便，用火麻仁、郁李仁體潤去燥，加之其性主降，潤而降則燥屎順勢而下。諸藥重在用補、滋、潤三法并行，非瀉非導，契合病機，治療疾病的根本，從而避免了峻下、導瀉等治標之法而致傷津之虞。

2.2 瀉法中病即止，忌憚過用峻下

黃穗平臨證對于糟粕內結嚴重或者頑固便秘患者經過治療后仍然遷延不愈者，亦用承氣類湯方或大黃、虎杖、番瀉葉之品瀉下導滯，及時攻下有形之實邪，從而使得邪去正安。但峻下藥物雖圖一時之效，卻并非治其根本。同時現代藥理研究結果顯示[5-6]，番瀉葉及其果實的主要活性成分番瀉苷，可被大腸桿菌和其他腸道細菌分解成大黃酸蒽酮，后者結構與丹蒽醌相似，是一種眾所周知的肝毒性藥物。大黃是一種天然藥物，也包含大黃酸蒽酮。

因此，黃穗平運用峻下消導之藥時常中病即止，以固護根本為主，以通導瀉下為輔，從而不致于徒用峻下之品致中氣下陷、耗氣傷陰。他時常告誡行醫應臨證施治，切忌一味峻下而濫用番瀉葉、大黃、芒硝、決明子等藥物。認為現代人喜處空調房中避暑乘涼，進食冰鎮寒涼之品易傷陽氣敗脾胃；臨證時患者病機多以脾氣虛證為主，而苦寒用藥愈加挫傷脾胃、重傷氣陰。臨床施治是一個動態變化的過程，為更好地去認識、預知病情的動態變化，需要用動態變化的思維去辨證論治，而對于峻藥、毒藥用之更應慎之又慎，揆時度勢，中病即止。

2.3 調理臟腑氣機，尤重開宣肺氣

肺為華蓋主一身之氣，肺宣發肅降，是調節人體臟腑氣機升降出入的重要器官；肺為“相傅之官”,大腸為“傳導之官”,肺與大腸相表里，肺氣的開合與大腸的傳導功能息息相關。功能上肺主宣發，可輸布津液，是大腸得以濡潤的基礎，使大腸不致燥氣太過；肺主肅降，是大腸傳導功能的動力。陳士鐸《石室密錄》云:“大便秘結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經之水，僅足以自顧，又何能旁流以潤溪澗哉？”充分闡明了肺燥不行清肅之令可致便秘的理論。葉天士亦云:“昔丹溪大、小腸氣閉于下，每每升提肺竅”，又開拓了便秘從肺論治的大法。

黃穗平認為調肺氣是治療慢性便秘的重要方法之一，此類患者常見咳嗽、氣喘甚至胸悶氣逆，張口抬肩，喘息不得平臥；在下則出現腹脹滿、大便干結、舌質淡紅、苔薄黃、脈弦細等。臨床治療此類便秘常用開肺氣之法，治以肅肺平喘、降氣通腑，所謂“上道開，下竅泄，開天氣以通地道”。臨床喜用紫菀和萊菔子相互配伍，可起到開肺氣、啟魄門的作用；常用杏仁配枳殼功善宣通肺氣，上竅開泄則下竅自通矣[7]。同時認為凡歸經屬肺，能升提、宣發、肅降肺氣的藥物多可辨證斟酌選用，如常用的宣肺中藥杏仁、桔梗、前胡、紫蘇等；降肺中藥如枳殼、蘇子、桑白皮、葶藶子等；潤肺中藥如沙參、麥冬、玉竹等。

2.4 重視氣機升降，清升方能濁降

便秘常源于憂思動怒、久坐少動等諸多因素導致的肝脾氣機不通，大腸失于傳導。脾胃同屬于中焦且互為表里，脾主運化水谷，胃主受納腐熟，胃宜降而脾宜升，一升一降、升降相合則氣機暢通，水谷納運有序。正如葉天士所言：“脾宜升則健，胃宜降則和。”胃為水谷之海，具有傳化物而不藏的特點，胃以通為用，以降為順，降則和不降則滯，反升則逆，逆則易出現痞滿燥結、便秘不通等情況。此類便秘古稱“氣秘”，其證候特點為便秘發作或加重常與情志不調有關，多伴有心煩抑郁、胸脅脹滿、眠差多夢等。正如《奇效良方·秘結》云：“氣秘者，因氣滯后重迫痛，煩悶脹滿，大便結燥而不通。”

黃穗平認為便秘病機不離脾胃虛弱，氣機郁滯，運化失司，升降失常，治療以通為要，以降為順，以調理脾胃氣機升降為法，關鍵在于升脾降胃，健脾理氣。如《臨證指南醫案》中強調：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其升降二字，尤為緊要。”降則胃腑通暢，生化有源，出入有序；不降則傳化無由，壅滯成病，故脾胃病用藥當順脾胃升降之性，以通為主。六腑以通為用，大腸主傳化糟粕，因此便秘的治療重點在于通降，然而若僅用通降之品易致人體中氣下陷，從而加重氣虛，運化更加乏力，日久則糟粕內停之癥加重，故便秘患者治療當于通降之中佐以益氣升提之品。黃穗平認為，不同證型的便秘均不同程度地存在氣機不通，因此調理氣機常貫穿于便秘治療之終始，如麻子仁丸中用枳實、厚樸，黃芪湯中用陳皮，潤腸丸、濟川煎中用枳殼等。

黃穗平認為六磨湯乃調理氣機之主方，藥用檳榔、沉香、木香、烏藥、大黃、枳殼，臨床中可用萊菔子易木香以增強導下作用。他認為補氣運脾之中應酌加升提之品，清升方能濁降，其常用黃芪、白術、太子參等益氣升陽，并配伍升麻、柴胡、荷葉、羌活等升提藥，以達清升濁降之功；通降方面，用厚樸、枳實、檳榔等下氣消脹，郁李仁和麻子仁潤腸而性降，大黃、虎杖清熱導滯，生地黃下走腎經。另外認為臨床必視證候之輕重、體質之虛實，斟酌選用不同的調氣藥物，即輕者可用陳皮、枳殼、佛手；中度者可加青皮、枳實、厚樸、烏藥、柴胡；重者則用檳榔、萊菔子、沉香等。

3 典型病案

曾某，男，27歲，大便不盡感5年余，大便2～3 d一行，初硬后軟，臍下腹部脹滿不適，飽餐、飲食油膩后明顯，排便、排氣后減輕，口淡，口干欲飲溫水，無口苦，多汗怕風，易疲倦，胃納可，眠可，小便常，舌淡紅胖大有齒痕、脈弱，治宜補中益氣、行氣消脹通便。處方：黨參15 g，黃芪30 g，白術15 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，火麻仁30 g，桔梗10 g，枳實15 g，厚樸15 g，升麻10 g。10余劑后大便如常諸癥減。

按：此為脾胃氣虛、脾失健運、大腸傳導失司、糟粕內結之氣虛便秘。黃穗平常用上方，為補中益氣湯加減化裁而成。“虛者補之，損者益之”，一則補氣健脾，使后天生化有源；一則“欲降先升”，升提中氣，調理氣機，恢復中焦升降氣機之功。臨證中在健脾補氣的基礎上常加枳實、厚樸等降氣導滯之品，重在補益少佐降氣，尤宜于氣虛秘之論治。

4 小結

便秘是臨床常見病、多發病，對患者的生活質量和日常工作造成較大困擾。該病治療常缺乏療效較好的治療方法，且臨床常出現濫用瀉藥的情況。

黃穗平基于中醫整體觀念和辨證論治的原則，認為本病多由飲食失節、七情內傷、病后產后體弱、感受外邪所致。故審證求因，注重首辨虛實，再辨兼夾；治病必求于本，認為便秘的基本病機為脾胃氣虛，脾失健運，大腸傳導失司。臨床治療補行兼施，以補藥之體作瀉藥之用；瀉法中病即止，忌憚過用峻下；調理臟腑氣機，尤重開宣肺氣；重視氣機升降，清升方能濁降。黃穗平使用中醫藥治療便秘取得了良好的臨床療效，其治療經驗可在臨床推廣應用。

[1] 中華醫學會消化病分會胃腸動力學組.中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)[J].胃腸病學，2013，18(10):605-612.

[2] 梁堃.老年便秘的研究進展[J].中國老年醫學雜志，2006,26(12)：1761-1763.

[3] 中華中醫藥學會脾胃病分會.慢性便秘中醫診療共識意見[J].北京中醫藥，2011，30(1):3-7.

[4] 梅應兵,甘愛萍,李高文,等.老年便秘的中醫證型及不同年齡分布規律[J].湖北中醫雜志,2013,35(4):23-25.

[5] 米麗,李敬超,張夏華,等.番瀉葉的化學成分和藥理作用研究進展[J].西南軍醫,2009，11(4)：727-728.

[6] 丁天魚.大黃藥理研究及現代應用進展[J].中外醫學研究,2009，7(10):29-30.

[7] 胡學軍，李玉玲，鐘子劭，等.黃穗平治療功能性胃腸病經驗[J]. 廣州中醫藥大學學報，2016，5:749-751.