孔令詡運用調肝三法治療心胃疾病臨證思考?

高 雅，徐旻灝，黃江鵬，徐世杰

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

《素問·宣明五氣》 提及“五氣所病，心為噫。[1]”《素問·脈解》注解為：“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡屬心，故曰上走心為噫也。[1]”心胃在經絡上相互聯系，胃之大絡名為虛里，貫膈屬肺，出左乳之下，其動應衣；心胃氣血相依，脾胃收納水谷，化生精微，奉養清竅，助心肺行氣血；心胃相關，心火與胃土相生，心氣心陽不足，火不暖土，則脾失健運，水谷精微化生無源，血液化生不足；心者本乎神，心神失調則脾意不暢，可出現納差食少、失眠、心悸、體倦乏力為主要癥狀的心脾兩虛證。肝主疏泄，肝氣調達，氣血得暢，心氣得舒，胃氣得安，孔令詡教授認為，百病以調肝為先，心胃相關，疏肝為要，以下結合具體病證加以分析。

1 心系疾病從肝論治

心主血脈，主神志，肝主疏泄藏血而舍魂，體陰而用陽，心得肝助而血脈通利，肝得心助而肝體柔和，情志得舒。情志不遂，肝氣郁結，心血隨之受阻，繼而發病；心肝氣虛，肝氣疏泄不及，心氣行血無力；肝火日久，心血暗耗，心脈痹阻，胸痹心痛。心系疾病可從肝論治，孔令詡認為疏肝與柔肝為基本大法，疏肝以行心血，治之以剛；柔肝以養心血，治之以柔，剛柔相濟、氣血調和則心病自除。故提出肝氣郁結者疏肝解郁，心肝氣虛者養肝安心，心肝陰虛者柔肝養心。

案1：患者郭某，男，54歲，2008年8月21日就診：心臟早博，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。方藥：炙鱉甲(先)15 g，丹參15 g，夏枯草15 g，栝樓15 g，黃芩10 g，黃連5 g，清半夏15 g，枳實10 g，川貝粉(沖)2 g，紅花5 g，橘絡30 g，生芪15 g，麥冬15 g，蓮子心5 g，太子參10 g，當歸5 g，生地10 g，沙參20 g，桑寄生15 g，14劑水煎服，每日1劑分2次服。2008年9月4日二診：早博減，舌紅苔薄黃，脈弦。方藥:杭芍15 g，丹參15 g，夏枯草15 g，栝樓15 g，黃芩10 g，黃連5 g，清半夏10 g，枳實10 g，川貝粉(沖)2 g，橘絡30 g，生芪15 g，麥冬15 g，蓮子心5 g，太子參10 g，當歸5 g，沙參20 g，桑寄生15 g，14劑水煎服，每日1劑分2次服，14劑后早博消失。處方以生脈飲合小陷胸湯加味，尤其注重調肝，以白芍養肝血，橘絡疏肝氣，以鱉甲、夏枯草軟肝堅，紅花、丹參理肝血，輔以黃芩、川貝清肝熱，脈證相合從肝治心系病證。孔令詡臨證十分注重舌脈，本例脈象弦乃知其肝氣甚，再參舌象考慮有肝熱存在，故可確診臨證治法。肝體陰而用陽，肝脈甚不僅應降肝陽同時也應潤肝陰，肝主疏泄，肝氣得舒，氣血得達，經絡得暢。

2 胃系疾病從肝論治

《素問·至真要大論》言：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉。[1]”《金匱要略》進一步提出肝脾同病的預防與治療：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。[2]”迨金元李東垣指出:“木郁則達之者，蓋木性當動蕩軒舉，是其本體。今乃郁于地中無所施為，即是風失其性。人身有木郁之證者，當開通之”[3]，指出脾胃疾病應注重調肝。至清·葉天士提出:“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也”[4]，指出治脾當與調肝并舉。孔令詡結合諸家思想，認為治療脾胃疾病必先疏肝，肝氣得舒，脾氣方健，胃氣乃行。

案2：患者安某，男，40歲，2009年4月21日就診：平素胃脘不適，近日胃痛甚反酸，舌暗苔薄滿，脈滑細。處方：旋覆花(包)10 g，清半夏10 g，竹茹30 g，代赭石(包)10 g，枳實10 g，川樸10 g，郁金10 g，砂仁(后下)5 g，丹參10 g，桃仁10 g，杭芍10 g，麥冬10 g，內金15 g，絡石藤10 g，白芷5 g，7劑水煎服，每日1劑服2次。7 d后復診胃痛消。方中以旋覆代赭湯為底方，并取“小承氣湯”之異，以達“胃以降為和”之意。并結合舌脈加丹參、桃仁、紅花以活血，同時不忘疏肝養肝，遂用郁金、白芍并加白芷止痛、絡石藤活血。孔令詡常常旋覆花和代赭石合用，達“旋覆代赭湯”之意，復脾胃升降氣機，同時認為旋覆花、代赭石一升一降更是疏肝，肝氣一行諸氣升降有度，故將此二藥用于脾胃疾病，拓寬至心系、肺系和精神疾患等。

3 心胃疾病，從肝論治

心居胸中，胃在上腹，心中少火下行可以溫胃，胃的降納腐熟必待心火下降溫養。若心火不降，胃氣虛寒則易生寒飲。廣州中醫藥大學周福生提出“心胃相關”概念，主張治療脾胃病及心神異常疾病當從心胃相關總體考慮[5]。“心胃相關”是指心與胃在經脈上相互溝通，足陽明胃經通過足太陰脾經而交接于心，又有足陽明經別屬胃，散之脾，上通于心，故有“胃絡通心”之說。生理上心主神志與胃主受納腐熟等功能相互聯系、相互影響。脾胃納運有常、化生氣血則心得濡養，神志如常。若痰濕水飲內生，濁邪循經擾心，心神失養則十二官危受損，連及脾胃，導致納呆、脘脹、便溏等諸癥。心下乃胃，解剖學中心與胃十分相近。孔令詡臨床發現，胸痹心痛與脾胃不適常常相伴出現，而疏肝柔肝可取得很好療效，肝氣得舒，肝陽得降，肝陰得潤，心胃乃康。

案3：患者孫某，女，55歲，2013年11月15日初診：因冠心病于2008年裝支架1枚，面色少華，心前區不適，勞累后甚，胃脘脹悶，右脅隱隱作痛，舌絳紅苔薄滿，脈滑實。方藥：生黃芪15 g，茯苓10 g，炒蒼術10 g，生白術10 g，陳皮15 g，雞內金15 g，柴胡3 g，郁金15 g，杭芍12 g，川楝子5 g，桑枝10 g，澤蘭10 g，防風10 g，厚樸10 g，當歸3 g，丹參10 g，7劑水煎服，每日1劑服2次。孔令詡診斷其為“氣虛肝郁絡滯”，以逍遙散為底方加通絡之品。川楝子行氣舒肝，桑枝祛風通絡，丹參活血行經，諸藥補氣理氣為本，共散經絡瘀滯、疏肝養肝柔肝為要，而不獨限于心胃。7劑后復診胃脘脹悶已無，右脅疼痛減，現多汗、舌絳紅苔薄滿、脈滑實。遵前法辨證屬“氣虛肝郁絡滯”，上方加烏藥5 g、五味子3 g、淮小麥30 g行氣止痛、斂汗益氣，7劑水煎服，每日1劑服2次。復診藥后汗減，舌絳紅苔薄微黃，脈滑，辨證屬“氣虛肝郁絡滯”。上方減烏藥、五味子、浮小麥加黃芩12 g，7劑后復診諸癥消。

肝主疏泄，藏血舍魂，肝氣郁結，日久不解，傷及血脈乃發胸痹胃痛；素體陰虛，疏泄太過或不及，肝陽上亢，肝火上擾心神，火迫脈急，血脈痹阻亦致心胃不舒；肝火日久，陰血暗耗，肝絡失養，風動脈攣亦致心胃疾患。孔令詡根據肝體陰而用陽從肝氣、肝陽和肝陰角度提出調肝三法，即疏肝、涼肝與柔肝，臨證舌脈合參，辨證施治。柴胡、郁金、川楝子、枳殼、香附、枳殼等疏肝解郁；丹皮、梔子、黃芩、龍骨、牡蠣等鎮肝涼肝；麥冬、白芍、沙參、生地、龜板、酸棗仁等柔肝潤肝。心胃相關、肝氣不舒、肝陽上亢、肝陰不足均會導致心胃疾患，臨證不拘泥于心胃，調肝疏肝、涼肝柔肝為法，再辨證施治效果顯著。

[1] 黃帝內經素問[M].北京:人民衛生出版社,2012:343.

[2] 張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛生出版社,2006:3.

[3] 張年順.李東垣醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:53.

[4] 胡國臣.葉天士醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,2005:4.

[5] 周福生,程宏輝.心胃相關理論及臨床應用[J].浙江中醫學院學報,2004,28(2):7 -8.