李振華疏肝健脾、豁痰清心辨治臟躁病經驗?

華 榮，孫景波△，李鄭生，張正杰

(1. 廣東省中醫院腦病中心學術流派工作室，廣州 510120； 2. 河南中醫學院李振華學術思想研究所，鄭州 450008； 3. 河南中醫學院一附院國醫大師李振華傳承工作室，鄭州 450004)

國醫大師李振華教授從事中醫臨床醫療70余載，早年擅長治療外感熱病與內科疑難雜病，晚年潛心研究脾胃學說和脾胃相關疾病的治療且頗多建樹，被譽為“脾胃國手”。李振華治病本于脾胃病學術思想，而所治病種又不囿于脾胃病[1]，正因謹守《黃帝內經》所言脾“在志為思”的病機，對于情志失調所致“臟躁病”的治療有著獨到辨證處方思路。臟躁病是《金匱要略》中提出的情志相關病證。李振華教授對于該病有著重要的創見，其總結的治療脾胃病九字真言“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”[2]等學術思想，是臨床治療臟躁病的重要依憑。本文旨在總結其運用疏肝理脾、清心豁痰的治療原則辨治臟躁病的經驗。

1 發病之本是肝郁脾虛、心肝脾腎四臟功能失調

李振華對臟躁病的認識，是從《金匱要略》中對臟躁病的記載受到的啟發，其中對臟躁病的描述，準確概括出患者消極和淡漠的情緒特點，同時也是現代醫學中抑郁癥的典型癥狀表現。歷代醫家對臟躁病的認識隨時間推移不斷變化。李振華經過數十年臨床實踐以及長期的鉆研思考，提出了自己的見解。他認為肝郁脾虛可以視作是臟躁病的總病機。臟躁病多為郁怒傷肝，肝郁氣滯，木郁乘土；或思慮及飲食傷脾，脾失健運，濕濁內生，土壅木郁，肝失調達；或病機是肝脾失調，肝郁脾虛，心肝熱盛[3]。李振華根據臨床所見的多數臟躁病患者以心煩急躁、失眠多夢、記憶力減退、善哭泣、精神恍惚、如見神靈等癥狀來診，分析其病因認為大多是由于長期精神抑郁、情緒低落，或出現心煩急躁、怒氣傷肝從而導致肝氣郁滯、郁而化火，以致肝火引動心火，肝火耗傷腎陰。肝氣又橫逆脾胃，導致脾不能正常運化。水濕內停，遇熱而為痰，痰濕隨肝氣上逆蒙蔽清竅，導致思維混亂。由此可見，肝氣失其疏泄條達、郁而化熱輕則引發臟躁病、不寐病，重則可發展成為抑郁癥而出現上述癥狀。李振華在臨床治愈了大量此類病例，病情重者少數亦有肝火引動心火，出現多疑幻想發展為厭世甚至輕生的行為，所以在總結多年臨床經驗中認為臟躁病病機在于肝。其兼癥如痰氣郁結咽喉則為梅核氣，脾虛氣血不榮、木少滋養、肝血不足則健忘失眠，痰隨肝氣上逆蒙蔽清竅則思維更加混亂不能自主，因而本病易出現心肝脾腎四臟功能失調。

2 治療宜通不宜補：疏肝健脾，豁痰清心

對于臟躁病的復雜病機，李振華認為治療應以“通”字為先，宜疏通肝氣同時健運脾胃以化痰濕，清心豁痰，氣行則濕祛，待痰濕消失、熱成無根之火，痰火便自行消散。而妄用補藥則恐成滋膩之勢，礙于脾胃運化，徒增痰濕及痰火之邪，加重氣郁氣滯。故李振華易甘麥大棗湯而用疏肝理氣、健脾化痰、清心安神治法，擬方“清心豁痰湯”(亦稱臟躁方)，其基本藥物組成：清半夏、橘紅、白術、茯苓、香附、郁金、九節菖蒲、炒梔子、蓮子心、小茴香、烏藥、龍齒、夜交藤、合歡皮、知母、琥珀、甘草等。方中白術、茯苓、橘紅、清半夏、甘草健脾和胃，行氣化痰為本，為六君子湯去人參易陳皮為橘紅，取其下氣之力更強，以清半夏易法半夏亦取其化痰作用更勝；而其中的半夏、橘紅、茯苓、甘草又有導痰湯之意，而去掉導痰湯中的化風痰之南星、破氣之枳實，蓋因臟躁病之病機為虛中夾實，宜通而不宜破氣太過；郁金、九節菖蒲以理氣解郁、清心涼血；知母、炒梔子、蓮子心清心之火；香附、小茴香、烏藥理氣和胃、行氣解郁；合歡皮、夜交藤解郁和血、安神寧志；又用重鎮之龍骨、琥珀鎮靜安神；甘草又具有調和諸藥之功。全方配伍使肝氣舒暢、脾得健運、肝木無以相乘、痰火清、心神明而得痊愈。本方用于臨床隨證加減，療效顯著。多年來通過臨床觀察，只要辨證準確，其運用價值也可推廣至現代醫學的抑郁癥范疇，并認為治療臟躁，一般需要1至2個月左右。

李振華強調本病主要病機是肝郁脾虛，偏于肝郁化熱心肝火旺者居多，當以清心豁痰湯加陳皮、砂仁、厚樸等理氣和胃藥加減治療；對于偏于脾虛者則不可拘泥于一方，應把握重點，以香砂六君子湯加減健脾益氣，配合柴胡、香附、郁金疏肝解郁。鎮靜抑制之品在疏肝理氣治療上需要配合清熱而不燥之品，而不宜單獨使用。同時指出，早期便用當歸、芍藥等養陰血藥可能會礙脾助濕，加重病情，因此本病治療還要把握好運用陰分藥的時機[4]。

3 調暢情志是關鍵

結合臟躁病情志不暢的病因病機，治療上言語勸慰、打開患者心結至關重要。本病棘手之處在于藥物治療能解除暫時的苦楚，然而心理問題得不到疏導，臟躁病常有復發之機。故醫者應尋其癥結所在，協同周圍親屬的力量，對病人進行反復心理疏導安慰尤其重要。臨床要結合病患的具體情況，找到心理突破口循循善誘。與此同時，在治療上以藥物手段配合心理疏解，使肝氣得舒，其他臟器功能漸而恢復，收事半功倍之效。

4 典型病案

張某，女，27歲，2009年3月7日初診：近6個月來出現失眠多夢，煩躁易怒，心悸氣短，善嘆息，記憶力下降，口干口苦，胃脘脹滿疼痛，大便干結，舌尖紅，苔黃厚膩，脈弦滑，服用抗抑郁藥物治療療效不顯。中醫診斷臟躁病，辨證屬心肝火旺、脾失健運，治宜疏肝理氣、健脾和胃、清心安神。方藥以清心豁痰湯加減：白術10 g，茯苓15 g，郁金6 g，九節菖蒲10 g，橘紅6 g，炒梔子8 g，香附6 g，蓮子心4 g，清半夏10 g，小茴香5 g，烏藥5 g，砂仁8 g，朱砂1.5 g，龍齒20 g，夜交藤25 g，焦三仙各10 g，知母12 g，草決明18 g，沉香3 g，甘草2 g，20劑水煎服，每日1劑。

2009年3月28日二診：睡眠質量明顯改善，煩躁減輕，胃痛消失，但視物不清偶有重影。舌質轉為淡紅，苔黃膩已不厚，脈弦滑稍細。原方減去焦三仙、砂仁，加菊花12 g、炒黃芩10 g，14劑水煎服。

2009年4月11日三診：上藥服后諸癥均減輕，因受寒感冒出現咽痛，咳黃色黏痰，偶有胸部刺痛，胸悶氣短，舌脈同前。首方去焦三仙、砂仁、草決明，加紫蘇子10 g、生桑白皮12 g、桔梗10 g、青皮12 g、川貝母10 g,14劑。1個月后帶他人來診，自訴目前已無明顯不適。

按語：臟躁病作為常見的神志方面疾病，可表現為各種焦慮抑郁癥狀。本案中出現了心悸氣短及胃納欠佳的脾胃虛弱之征象，又有口干口苦、舌尖紅、脈弦滑的實證表現，考慮虛實夾雜較復雜的病機特點。患者思慮紛擾，難以成眠，長此以往導致情志不舒而脾虛失運，說明病機之本在肝脾失調。《素

問·陰陽別論》提示醫者心脾出現病變常互為因果[5]，所謂“二陽之病發心脾”，長期肝脾不調可導致心肝火旺的繼發情況。因此本案患者的病位主要在心、肝、脾三臟，肝郁脾虛為本，心肝火旺為標[6]。本例患者證屬肝脾失調、心肝火旺、痰熱內擾，故用臟躁方疏肝健脾、理氣化痰、清心除煩而獲良效。

臨床上頑固的不寐、臟躁病、抑郁癥、更年期綜合征都是治療比較棘手的疾病，我們總結整理大師的經驗及其對于該病學術思想的形成過程和案例，進一步體會到“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”[7]的臨床指導意義，對于一些包括臟躁在內的情志相關慢性病，更要注意有方有守，謹守病機，隨癥治之。如若理解李振華的辨證思維及對臟腑特性的把握，在用藥配伍過程中，順應上述臟腑特性并輔以適當的心理疏導，多數會取得良好效果。

[1] 杭再存. 導師脾胃病的學術思想與臨證發微[C]. 北京：第一屆中國中醫藥信息大會論文集，2014:3.

[2] 李振華,李鄭生.張正杰.國醫大師李振華脾胃病臨證驗案集[M].鄭州:中原農民出版社，2015：86-88.

[3] 韓景輝.國醫大師李振華教授異病同治思想[J].中醫研究，2012,25(12)：42-45.

[4] 李鄭生. 李振華教授治療臟躁病經驗[J].中醫藥學刊, 2006(10)：1804-1805．

[5] 韓景輝. 國醫大師李振華心脾同治法治療功能性室性早搏經驗[J]. 中醫研究,2011,24(6):61-62.

[6] 郭淑云，李鄭生.李振華學術思想與治驗擷要[M].北京：人民軍醫出版社，2012：248-249．

[7] 歐陽衛權. 脾宜健,肝宜疏,胃宜和——李振華教授治療脾胃病思想[J]. 河南中醫,2013,33(7):1034-1035.