從脾腎論治橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退?

周凱倫，王 旭

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029)

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，其發(fā)病與體內(nèi)兩種標(biāo)志性抗體甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)相關(guān)，是一種器官特異性自身免疫性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球發(fā)病率約2%，并在以每年0.03%～0.15%的增長率增長，女性發(fā)病率是男性的5～10倍[1]。國內(nèi)發(fā)病率為1. 6%，其中部分患者在早期即合并原發(fā)性甲狀腺功能減退，而50%的患者在病程后期，也常因甲狀腺組織結(jié)構(gòu)萎縮、破壞及纖維化而造成甲狀腺功能減退[2]。

西醫(yī)在治療橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退時(shí)，多采用甲狀腺素片替代、限制碘攝入及運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)充維生素D3和硒[3]等相關(guān)免疫調(diào)節(jié)治療手段，在改善甲狀腺功能方面療效突出。但甲狀腺相關(guān)抗體滴度降低不顯，而中醫(yī)藥的辨證施治在降低甲狀腺相關(guān)抗體、改善橋本甲減臨床癥狀上具有顯著療效和獨(dú)特優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對橋本甲減的認(rèn)識

古代并無“甲狀腺”組織的直接記載，但《備急千金要方·癭瘤》記有“取鹿靨以佳酒浸令沒……盡十具愈”治療癭病。《本草綱目》又進(jìn)一步介紹靨即會(huì)咽，性味甘淡、溫，主治氣癭。綜上可及，靨即為現(xiàn)代解剖學(xué)中的甲狀腺。

橋本甲狀腺炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無專門記載，但《說文解字》中述:“癭，頸瘤也。從疒嬰聲。”劉熙解釋曰: “癭，嬰也，在頸嬰喉也。”同時(shí)結(jié)合臨床癥狀，屬于中醫(yī)“癭病”“癭氣”“癭瘤”范疇。而甲狀腺功能減退癥在臨床常伴見倦怠乏力、神疲懶言、畏寒惡風(fēng)、腰膝酸軟、四肢欠溫、健忘失眠、顏面肢體腫脹、手足麻木等癥狀，故亦屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“水腫”“虛損”“膚脹”等范疇。

2 橋本甲減的中醫(yī)病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》指出，足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，足太陰脾經(jīng)上膈, 挾咽, 連舌本, 散舌下，足少陰腎經(jīng)入肺中, 循喉嚨, 挾舌本。可見肝、脾、腎經(jīng)脈皆循行于咽喉部，即甲狀腺的解剖位，因此甲狀腺疾病的發(fā)生與肝脾腎三臟密切相關(guān)，而筆者認(rèn)為橋本甲減的病因病機(jī)總屬脾腎兩臟。

2.1 從脾腎論因

2.1.1 稟賦不足 腎為先天之本，水火之臟，腎中所藏精氣乃先天之稟賦，后天發(fā)育之根本。橋本甲減的發(fā)生與先天稟賦密切相關(guān)，稟賦不足，腎精虧虛，出現(xiàn)畏寒腰酸、四肢欠溫等一派虛寒之象，伴見記憶力減退、肢體浮腫、毛發(fā)脫落等皆與甲狀腺素分泌不足所致，與橋本甲減的臨床表現(xiàn)一致。此外有研究證明，橋本甲狀腺炎作為一種常見的自身免疫性甲狀腺病，其發(fā)生與自身免疫性甲狀腺病易感相關(guān)基因有關(guān)[4]，患者中約10%～15%有家族史[5]。腎中之精維系全身之陰陽，調(diào)節(jié)機(jī)體之代謝，維持生理之活動(dòng)，因此稟賦不足乃橋本甲減發(fā)病的主要因素。

2.1.2 后天失養(yǎng) 飲食調(diào)護(hù)失宜，喜食肥膏厚膩、生冷之品，或憂傷過度、思慮成疾，脾虛運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微不化，濕聚痰凝于頸前。《雜病源流犀燭》有載：“然西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結(jié)囊如癭。”西北方居民飲食溪谷之水使脾陽受損，痰濕難化，結(jié)囊如癭，正說明后天飲食對此病的影響。又有脾合肌肉主四肢，橋本甲減患者也常伴有手足麻木、肌肉痙攣等表現(xiàn)。此外，女性橋本甲減患者常并發(fā)月經(jīng)不調(diào)也與脾之統(tǒng)血功能密切相關(guān)。可見，后天失養(yǎng)、脾運(yùn)失健亦為橋本甲減的重要病因。

2.2 從脾腎論機(jī)

橋本甲減的病機(jī)多為脾腎虧虛[6]，氣血運(yùn)行受阻，水濕、痰濁、瘀血積聚不化發(fā)為“癭病”“虛勞”。如陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》載：“夫人生癭瘤之癥……乃五臟血、濁氣、痰滯而成。”

2.2.1 脾腎兩虛，化氣行水乏力 脾乃后天之本，氣血生化之源，脾虛失健，運(yùn)化失司，精氣不升，精微不化，化氣行水之力乏源，而水濕內(nèi)停。同時(shí)，脾陽根于腎陽，脾的生理功能發(fā)揮依賴于腎中精氣的溫煦，若腎虛水泛反侮傷脾，脾土不能制水。如葉天士《臨證指南醫(yī)案·痰》曰：“有腎虛水泛為痰者，此亦由土衰不能制水。”

2.1.2 脾腎兩虛，血液運(yùn)行無力 腎為先天之本，封藏精血之源。胎中失養(yǎng)，體質(zhì)不強(qiáng)，腎虛不固，封藏失司，元?dú)馓澨摚庩査p，化血無源，脈道失濡，血液運(yùn)行無力，而瘀血內(nèi)停，痰濁與瘀血相互影響，相互轉(zhuǎn)化，纏綿難愈。如《醫(yī)林改錯(cuò)》述：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”《血證論·臟腑病機(jī)論》中亦有：“經(jīng)云脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾”的記載，故橋本甲減的發(fā)病由因到機(jī)皆與脾腎兩臟相關(guān)。

3 從脾腎探討橋本甲減的辨治

目前臨床雖常用中醫(yī)藥治療橋本甲減，但尚未形成統(tǒng)一的辨證分型。筆者認(rèn)為橋本甲減的病理因素包括水濕、痰濁、瘀血，病性以本虛標(biāo)實(shí)為主，因此治療著眼于脾腎兩臟。

3.1 從脾論治，健脾化濕

“脾胃內(nèi)傷，百病由生”。人體正常生理活動(dòng)皆賴于脾胃之氣、后天之養(yǎng)。若脾虛濕困見神疲懶言、周身困重、胸悶納呆、食少便溏、舌淡苔薄膩、脈滑者乃脾氣虧虛、濕邪留戀之象，重在健脾祛濕，方選四君子湯益氣健脾，合二陳湯燥濕化痰，常用藥物如黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、法半夏、陳皮等。若氣虛血瘀見面色晦滯、身倦乏力、氣少懶言、頸前刺痛隱隱、舌淡暗或紫、苔白、脈沉澀者乃氣虛不行、血瘀脈道之象，方選四君子湯補(bǔ)益脾氣，合用桃紅四物湯活血化瘀，常用藥物如黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、桃仁、紅花、白芍等。從脾論治，扶正補(bǔ)脾固本同時(shí)不忘化痰祛瘀治標(biāo)，氣行則血行，血行則無瘀，無瘀則不與痰濁相互轉(zhuǎn)化，而無痰瘀留滯之慮。

3.2 從腎論治，陰陽雙調(diào)

腎乃命門，陰陽之根，生命之本。腎精充沛其氣化功能才能正常發(fā)揮，臟腑各司其職，協(xié)調(diào)統(tǒng)一。若陰虛血瘀見面白唇干、低熱盜汗、頸前刺痛、痛處不移、腰膝酸軟、少寐多夢、舌暗紅少津、脈細(xì)數(shù)者，乃腎精虛耗、瘀阻脈道之象，方選左歸丸滋陰補(bǔ)腎，合血府逐瘀湯化瘀解郁，藥用熟地、菟絲子、山茱萸、枸杞子、牛膝、生地、桃仁、紅花、桔梗等。若陽虛痰凝見神疲乏力、頸前隱隱作痛、食欲減退、畏寒肢冷、舌淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無力者，乃腎陽虧虛、痰濁不化之象，方選右歸丸溫補(bǔ)腎陽合用二陳湯化痰祛濁，藥用熟地、肉桂、山藥、山萸肉、枸杞子、當(dāng)歸、法半夏、陳皮、皂角刺等；若腎氣陰兩虛見氣短咽干、神疲乏力、頭暈?zāi)垦！⒖诟缮亠嫛⒀ニ彳洝⑵射腰S、舌談紅、脈細(xì)弱者，乃元?dú)馓潛p、真陰虛耗之象，方選生脈散益氣養(yǎng)陰合二仙湯補(bǔ)腎益精，藥選黨參、麥冬、五味子、黃精、仙茅、仙靈脾等。從腎論治，資助先天之精，封藏得固，蒸騰氣化之力得充，則痰濁瘀滯得化。

3.3 脾腎同治，益火補(bǔ)土

腎陽乃脾陽之根，溫腎陽以補(bǔ)脾陽，腎陽充盛，頭目得養(yǎng)，四肢得溫，髓海得充，脾氣得健。在甲狀腺彌漫性病變的基礎(chǔ)上，見面色蒼白、畏寒肢冷、神疲乏力、面浮肢腫、腹脹納少、腰膝酸軟、健忘失眠、尿少便難、舌暗淡胖大、苔白膩、脈沉遲無力者，乃元陽虧乏、氣血不足、脾腎虧虛所致的陽虛證候，治以益火補(bǔ)土、脾腎同調(diào)，方選右歸飲溫補(bǔ)腎陽，理中丸補(bǔ)益脾陽，藥用肉蓯蓉、山萸肉、仙靈脾、菟絲子、黨參、干姜、白術(shù)、甘草等。

“益火補(bǔ)土法”初始依據(jù)五行相生理論而建，心屬火，脾屬土，通過溫補(bǔ)心陽以達(dá)到振奮脾陽之效。隨著命門相火學(xué)說的成熟，“益火補(bǔ)土法”被賦予了新的內(nèi)涵，即溫養(yǎng)命門之火以健脾土之陽。正如《景岳全書·傳忠錄·命門余義》所言：“命門為元?dú)庵瑸樗鹬⑽敢灾兄葜粒腔鸩荒苌！逼㈥栔魃瑴仂阃苿?dòng)之力是其發(fā)揮運(yùn)化水液、布散精微功能的原動(dòng)力。而腎乃先天之本，脾陽充盛依賴于腎中原陽的蒸化，腎陽衰憊不僅可導(dǎo)致畏寒怕冷、腰酸乏力等腎陽虧虛之象，亦可見面浮肢腫、便溏納呆等脾陽不足之象，而這些癥狀常常貫穿橋本甲減病程的始終，因而“益火補(bǔ)土法”不失為中醫(yī)治療橋本甲減的常用方法。命門火衰致脾運(yùn)失健、水液內(nèi)停化為痰濁，治以溫腎補(bǔ)脾，使腎陽得充、脾陽得健、水濕得化則痰濁自除。相火不足，元陽虧虛、血行無力積而成瘀，治以益腎健脾，腎陽得滋，脾陽得養(yǎng)，血脈得行，瘀血自化。正如前文所提，水濕、瘀血乃橋本甲減最主要的病理因素，而“益火補(bǔ)土法”能同消此二者，可見其重要性。

3.4 脾腎同調(diào)，既病防變

“治未病”思想在《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出，張仲景在《金匱要略》開篇便明確闡述“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，可見早期防治在治療疾病中的重要地位。“治未病”大體包含“未病先防”“既病防變”“病后防復(fù)”3個(gè)方面。在橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退的治療中，“既病防變”顯得尤為重要。橋本甲狀腺炎初起以肝郁不舒為主，病位尚淺，病情較輕，正氣未大傷，甲狀腺功能除2項(xiàng)抗體外，余各項(xiàng)尚無異常，且不伴有明顯臨床癥狀需盡早治療，疏肝理氣同時(shí)不忘健脾化痰。若出現(xiàn)乏力、肢腫、便溏等癥狀，且甲功有輕度異常者疏肝健脾乃必須，更需加入補(bǔ)益腎元之品，以達(dá)使脾腎“無令得受肝之邪, 故曰治未病”之效。當(dāng)然，未病先防急病后防復(fù)這兩方面同樣不能忽視，暢情志、調(diào)飲食、控制碘的攝入及定期體檢以達(dá)未病先防。如《素問·上古天真論》中云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常。”針對病勢趨愈的患者，仍需長期輔以補(bǔ)腎健脾之藥，同時(shí)定期復(fù)查甲狀腺功能，以達(dá)病后防復(fù)的目的。

4 結(jié)語

隨著橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退患者的日益增多，該病的中醫(yī)防治也得到越來越多的重視。目前雖尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨治體系，但筆者認(rèn)為該病涉及脾腎兩臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素多為水濕與瘀血，補(bǔ)腎健脾是其治療的關(guān)鍵。該病屬于慢性病程，需長期服藥調(diào)理[7]，而中醫(yī)藥具有療效顯著、副作用小、安全性高的特點(diǎn)，因此在該病的防治過程中優(yōu)勢明顯。當(dāng)然中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，以五臟為中心配以六腑相互聯(lián)系、相互制約為一整體。我們應(yīng)從脾腎出發(fā)闡述橋本甲減辨治的同時(shí)，不忘其他三臟在該病發(fā)展及治療中的作用，靈活運(yùn)用，善于變通。

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[2] CHEN JL,NING G,PAN CY,et al.Clinical Endocrinology[M].Shanghai Scientific and Technical Publishers,2011: 388．

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