基于復雜性科學論中醫藥學特色與優勢*

羅超應，羅磐真，王貴波，李錦宇

(1. 中國農業科學院蘭州畜牧與獸藥研究所，甘肅省中獸藥工程技術研究中心，蘭州 730050；2. 西安市鄠邑區中醫醫院，西安 710300)

從概念上來講，整體觀念、治未病與復方用藥似乎并非是中醫藥學所獨有[1-3]，辨證施治也因其作用非特異性而不被很多人所重視。然而從復雜性科學的角度來看，中西醫藥學的整體觀念、治未病與復方的確有所不同，其根本原因是由于辨證施治——“狀態分析與處理”這一中醫藥學根本認識方法所決定與形成的。“狀態分析與處理”不同于西醫藥學的經典認識方法“單因素線性分析與處理”，是一種“多因素非線性分析與處理”的認識方法。它不僅使中醫藥學整體觀念等特色得到落實，而且對中醫藥學的認識與臨床療效的取得乃至整個生物醫藥學的完善與發展都有著更重要的作用。筆者在此謹對其作一探討，以拋磚引玉。

1 中西醫藥學整體觀念比較

西醫藥學不僅具有整體觀念的認識與理論，而且由于具有微觀認識手段等，使其對整體性的認識和把握似乎更具體、更實際。如西醫藥學的神經系統、循環系統、免疫系統和各種激素、神經遞質等不僅是整體觀念的重要物質基礎，而且更有“下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸”“神經-體液-免疫網絡學說”和“生物-心理-社會醫學模式”(Biopsychosocial Model)等整體觀念的理論或假說。然而由于經典科學“單因素線性分析與處理”的習慣使然，使西醫藥學在實際中常常忽視或無法完成對整體相互聯系與作用的準確認識和把握與處理，使這些假說或理論都陷入了無法深入與發展的困境。如1977年美國學者George I. Engel提出“生物-心理-社會醫學模式”(The bio-psycho-social model)，其初衷是為避免醫學過分強調生物學作用，為醫學提供一種對疾病更整體化的分析方法。然而，當其作為一個模式進行教學與推薦使用時，在人們試圖將患者的抑郁性紊亂癥狀與臨床病史劃歸是生物學還是心理學范疇時，常常表現出不知所措的迷茫[4]。其次，繼Engel之后，1998年Pauli 和White提出了“軀體-心理-社會-文化模式”(Somato-psycho-socio-cultural model)，2003年李恩與薛智權提出了“生物-自然-社會-心理-個體醫學模式”，2009年Tavakoli提出了“生物-心理-社會-文化-地理-精神模式”(bio- psycho-socio-culturo-geoethnic-spiritual model)等。即由于經驗體會的不同，各醫學模式所羅列的因素并不相同，這不僅說明臨床實際中各種因素及其相互作用的復雜性與動態變化性，單一因素分析的再多也難與實際情況完全相符；而且由于多因素相互作用還具有“整體并不等于部分之和”等非線性特點，使西醫藥學習慣的“單因素線性分析與處理”無法完成對多因素相互作用的準確認識、把握與處理[5]，而使西醫藥學在慢性復雜性疾病的認識與防治中所面臨的挑戰是日趨增多與嚴峻。據Science報道，今天的基因組技術可以對人體基因組進行常規的掃描，以探討其任何紊亂的遺傳學改變，有2000種以上的單基因疾病已經通過這種方法得到闡明。然而，盡管剩余的2000余種孟德爾疾病的遺傳學改變似乎唾手可得，人們也已做了很多努力，但在普通病、慢性病與復雜性疾病中要獲得類似的理解，卻已經令人失望[6]。人類基因組大約有21000個不同蛋白質編碼，而近一半的功能只能靠猜測來獲得。即使我們知道某一種特定蛋白質的準確功能與結構，把其導入常常具有極其復雜相互作用的細胞后，就像藥物治療一樣，其結果很難預料[7]。人類基因組計劃(the Human Genome Project)完成15年后，人們把基因組變異與疾病風險相關聯，其公開的結果數以千計。有關信息被期望作為精準醫療的基礎，期望通過它對未來篩查、預防與治療進行量身定做的建議，以達到對個體及其家庭的最佳管理。然而從現在的情況來看，基因組的致病性變異信息往往是不可靠的，一般不能提供一個定量的疾病風險度量；其文獻報道常常是互相矛盾，不同實驗室對基因組變異的致病性分類各不相同。由于缺乏共識，使基因組變異的臨床重要性產生了分歧與混亂，或表現為意義不明[8-10]。對此Science指出，基因組生物學的教訓很清楚，基因及其產品幾乎從不單獨起作用，而是在與其他基因、蛋白質及其環境背景相互作用的網絡中發揮作用[7]。

另一方面，現代西藥評價的標準是愈來愈嚴格，而其新藥上市后發生的安全性事件卻是居多不減。如據美國醫學會雜志(JAMA)報道，從2001年到2010年，FDA共批準了222種新藥(183種化藥和39種生物制劑)，在平均11.7年的隨訪期內(IQR，8.7-13.8年)，發生了123起上市新藥安全性事件(3起撤銷藥物，61起警告與59起安全通報)，共涉及71個新藥，占新藥總數的32%[11]。

中醫藥學整體觀念不僅在理論上強調事物之間的相互聯系與作用，而且其辨證施治——狀態分析與處理，更是從認識方法上保證了整體觀念的實施與落實。其一，中醫藥學通過“取象比類”等所建立的“六淫病因”“五臟六腑”與“四氣五味”等聯系，實際上并不是對具體病因、機體器官組織等與中藥色味等的聯系，而是以這些概念為橋梁，將藥物的實際作用與疾病的不同病理狀態相聯系，構成了其整體觀念與辨證施治體系[12]。其二，由于證候狀態是一個多因素的作用結果，不可能與某一種或幾種因素或組織器官發生固定的聯系，使得中醫藥學千百年來既沒有建立病原體等特異性病因診斷方法，也沒有篩選與開發出疫苗與抗生素等特異性治療藥物與方法，而常常被認為不科學而被忽視；但從認識方法的角度來看，其可以通過對證候狀態的認識與把握，把疾病發生過程中不斷變化的多因素相互作用轉化為許多個證候狀態的分析與處理，從而解決了臨床實際中各種因素不斷變化的“動”與研究分析對象需要相對“靜”的矛盾，使其認識與把握疾病發生及其防治的“多因素綜合作用”規律——辨證施治成為可能，也使其與西醫藥學“單因素分析與處理”的辨病防治規律有很大的不同。這也就是為什么根據現在的認識來看，中醫藥學的許多概念與聯系不僅是不可思議的，而且簡直就是錯誤百出；但其千百年前所總結的“六經辨證”“臟腑辨證”“衛氣營血辨證”與“三焦辨證”等辨證施治方法與規律，不僅在今天還能有效地指導中醫藥學的臨床實踐，而且還與西醫藥學的辨病治療具有很強的互補性，并且是西醫藥學各種診療方法所不能取代的。如日本的小柴胡湯事件、比利時的馬兜鈴酸事件等的發生，其重要原因之一就是中藥西藥化[13-14]。其三，從復雜性科學的角度來看，由于臨床實際中各種因素復雜變化與相互作用所形成的“初始條件”的不同，生物復雜系統對各種因素或物質作用的反應會有很大不同；從而使中醫藥學辨證施治不僅要因人、因時與因地制宜，而且其作用也具有很強的“非線性”特點。如由于機體證候狀態的不同，針灸中藥不僅對機體具有良性雙向調節，而且其辨證施治的藥味與用量也都有很大的不同。附子在臨床上針對不同的證候，不僅炮制、煎煮與配伍有很大不同，而且其劑量差別最大可達2000倍(0.3 g～600 g)之多；而不像西藥的作用大多是一樣的，藥物的用量只是根據患者的體質量進行計算的，變化相對較小[15-16]。其四，誠如前面所述，西醫藥學并非沒有認識到復雜系統多因素相互作用的“非線性”特點，如生物鐘現象、藥物的過敏與耐受現象等，但由于“單因素線性分析與處理”的習慣使然，使其無法或常常忽視對各種因素的相互作用進行恰如其分的整合；從而使其整體觀念的理論或假說都陷入了難以深入的困境。

2 中西醫藥學治未病比較

西醫藥學在預防醫學上所取得的成就不僅是巨大的，而且也毫無疑問地說明了其“治未病”思想的存在與豐富。然而由于經典科學“單因素線性分析與處理”的習慣使然，使其預防醫學也面臨著愈來愈嚴峻的挑戰。其一，被譽為西醫藥學三大法寶之一的抗生素，因為濫用與病原抗藥性等問題的日趨嚴重，使得對其控制的措施雖然是愈來愈嚴格，而其效果不僅不明顯，而且還帶來了其他更嚴重的問題[17]。而研究顯示，抗生素的作用無論多么強大，最后殺滅和徹底清除微生物還有賴于機體健全的免疫功能。機體免疫功能狀態良好，抗生素選擇適當，可迅速徹底地殺滅清除病原微生物；反之，機體免疫功能低下，抗生素無論如何有用也難以徹底殺滅并清除病原微生物。此外，還有膿腫形成、抑制抗生素的物質產生，或者在實驗室條件下未表現出來，但在動物活體中產生的毒素等，使得以往抗生素使用的“黃金標準”——實驗室藥敏試驗結果與臨床療效愈來愈多地不相關。另一方面，感染性疾病發生不僅是由病原體感染所致，而且也受機體與環境因素的影響；抗生素不僅具有抗菌作用，而且還有誘導病原產生耐藥性，以及抑制或破壞機體免疫功能的副作用。故有人呼吁，使用抗生素治療感染性疾病時必須注意綜合治療，處理好抗生素、病原體與機體三者之間的相互關系，以改善機體狀況，增強免疫力，充分調動機體的能動性，從而使抗生素更好地發揮作用。然而由于習慣使然，人們常常囿于“感染性疾病是由病原體感染所致，抗生素只是抗菌”的簡單化錯誤認識，將抗生素廣泛用于感染性疾病的預防與治療，且早用多用抗生素似乎成了“有百利而無一害”的一種傳統。另一方面，由于藥敏試驗結果與抗生素臨床療效的不相關，導致抗生素傳統用藥的臨床療效不穩定，又誘導人們錯誤地加大抗生素用量或延長用藥時間，這也許才是抗生素濫用的根本原因之一[17]。其二，疫苗免疫是現代預防醫學的重大成果之一，但隨著疫苗使用的日趨增多，以及混合感染與各種因素所導致的機體免疫抑制現象的日益增多，使其面臨的挑戰日趨嚴峻[18-21]。而由于機體免疫抑制現象發生十分復雜多變，使其并不能簡單地通過使用免疫增強或調節劑來完全解決。如目前已知通過不同途徑或環節對機體免疫功能具有增強或雙向調節作用的中藥達200余種，其中既有多種補益類藥物，也包括多種清熱解毒、清熱利濕、活血化瘀、利水等類中藥及其復方藥物，只要針對其相應的證候，都有增強或雙向調節機體免疫功能的作用；而不加辨證施治的亂用或濫用，尤其是中藥西藥化應用，不僅發揮不了防治疾病的作用，還有可能引起各種毒副反應[22]。

中醫藥學治未病無論是“未病先防”還是“既病防變”，都是建立在辨證施治基本方法之上的。其千百年來既沒有建立病原體等特異性病因診斷方法，也沒有篩選與開發出疫苗與抗生素等特異性治療藥物與方法，其中藥、針灸、食療與養生諸方法的抗病原體作用大都是很弱或非特異性的，而往往不被現代科學所重視或認可；但由于其辨證施治在疾病認識與處理上與西醫藥學辨病防治的互補作用，使中西醫藥學辨證與辨病相結合不僅可以彌補中醫藥學“有病無證可辨”與西醫藥學“有證無病可識”之不足，而且還能顯著提高與改善中西藥物的臨床療效。如王今達等根據中醫藥解毒清熱方藥多具有對抗中和內毒素的作用，而在抗菌方面作用較差的事實，在救治感染性多臟器功能衰竭中提出了“菌毒并治”的新主張，采用抗生素抑菌殺菌，配合神農33號中藥制劑拮抗內毒素的毒害作用，使其救治感染性多臟器功能衰竭的病死率由非菌毒并治的67%降至30%，尤其是5臟衰與6臟衰，由國際上幾乎是100%的病死率降至50%和57%，為世界所矚目[23-24]。中國農業科學院組織有關單位開展的動物穴位免疫研究，采用疫苗后海穴1次注射，不僅可以使仔豬傳染性胃腸炎(TGE)弱毒苗、細胞滅活苗、組織滅活苗、仔豬流行性腹瀉滅活苗(PED)和TGE與PED二聯滅活苗、豬旋毛蟲可溶性抗原苗、羊衣原體卵黃囊滅活菌、牛乳房炎三聯滅活苗、仔豬大腸桿菌腹瀉K88K99基因工程菌苗、馬傳染性貧血弱毒苗、雞法氏囊炎雙價弱毒苗、雞新城疫弱毒苗，共計5種畜禽12種疫苗的用量節約50%以上，仍能達到或優于常規最佳途徑的免疫效果；而且打破了“TGE、PED等消化道傳染病疫苗，非經口服或鼻腔黏膜接種不能免疫”的國內外傳統學術觀點，至1998年底推廣應用各種畜禽2019.2萬多頭只，收到了良好的防病效果與經濟、社會和生態效益，并已成為TGE與PED等疫苗的當前常規接種方法[25-28]。

3 中西醫藥學復方比較

西醫藥學的處方也常有2種以上的藥物應用，但多是針對不同病因或病理而設的一個各自為戰的藥物大拼盤，重視的多是藥物的單獨作用，也有藥物之間的配伍與相互作用研究與認識，但多限于2個藥物之間，而很少有3個以上藥物之間的相互作用研究與認識，其認識大多具有一對一的線性關系特點。而中醫藥學辨證施治的處方是根據君臣佐使理論將其所有藥物組成一個整體，針對一個證候而設，其觀察與認識關注的是整體處方的多味藥物配伍、炮制及其適用證候，使其經驗積累與所認識的規律更具有整體復雜性的特點，也遠比西醫藥學深刻與廣泛[29]。

這一點不僅關系到中藥的安全性、有效性與對中藥的正確認識與研究，而且對提高西醫藥學的臨床療效及其認識完善也有極大的啟示作用。如屠呦呦研究員獲得2015年度諾貝爾生理學或醫學獎，引發了新一輪的中西醫學之爭。支持中醫者認為，青蒿素的發現得益于傳統中醫藥學，屬于中醫藥領域的科研成果；而反對者則認為，青蒿素并非中藥，是從植物中提取的結構明確、成分單一的西藥[30]。然而根據世界衛生組織(WHO)的經驗，采用以青蒿素為主的復方療法(Artemisinin Combination Therapie，ACTs)抗瘧效果更好，瘧原蟲也不易產生耐藥性，故其在2006年就發布了停止生產單一青蒿素制劑的公告，希望轉而采用ACTs[31]；2011年，WHO又制定了全球預防青蒿素耐藥性計劃(the global plan for artemisinin resistance containment，GPARC)，更進一步強調了綜合防治[32]。還有艾滋病雞尾酒療法等是否可以提示我們，單一對抗療法并非疾病防治的最佳方法，尤其是針對日益增多的復雜性與慢性病，我們應該轉變科學觀念，更加重視對中藥復方綜合作用的認識、研究與應用。

4 中醫藥學的最大特色與優勢

與西醫藥學相比較來說，整體觀念、治未病與復方綜合作用似乎并非中醫藥學所獨有，但今天之所以還能被人們認為是中醫藥學的特色與優勢，其關鍵就在于辨證施治——“狀態分析與處理”這一獨特的多因素非線性分析認識方法，保證了其認識的實施與完成。西醫藥學也重視整體觀念，也有治未病與復方使用；但由于傳統科學“單因素線性分析與處理”的習慣使然，不僅使其整體觀念無法落實，而且也使其治未病和復方與中醫藥學有很大不同，從而形成了各自的特點與優勢。因此可以說，辨證施治才是中醫藥學的最大特色與優勢。

當然，我們不能忽視辨證施治對具體物質與因素認識、把握與處理之不足，但我們不能因此就忽視甚或否定中醫藥學整體認識的優勢與重要性；尤其是在充分認識辨證施治——狀態分析與處理的科學性與重要性的基礎上，處理好中西醫藥學的關系，通過“辨證與辨病相結合”，實現復雜性科學所謂的“既要重視物質本身的作用，也不能忽視其作用的初始條件”，從而促進中西醫藥學的真正結合，實現在臨床實際中對疾病更準確更全面的認識、把握與處理。這一點實際上在已往的中西醫藥學結合實踐中已有很好的研究探討與經驗總結，只是由于在經典科學“單因素線性分析與處理”方法與觀念的主導下，陷入了“以病解證，重病輕證”的誤區之中，導致病的概念不斷被強化，而證的理念愈來愈弱化；前者是不斷豐富與發展，而后者則是逐漸枯竭乃至消亡，以至于逐漸演變成見什么病用什么方藥的“對號入座”。結果不僅影響了中醫藥的臨床療效，使其走向了反面，而且也嚴重地干擾與影響了中西醫學結合的進一步發展與完善[33]，這一點不能不引起我們足夠的重視。