論烏頭湯益氣溫陽蠲寒法對后世寒痹治療的影響*

張 雙，程發峰，李長香，杜 欣，戚瑜清，劉姝伶，劉松楠，王慶國，王雪茜

(北京中醫藥大學，北京 100029)

在《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中首見痛痹病名?！端貑枴け哉摗分性疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！闭摓楸静≈畠纫颍摰挚雇庑爸p弱,外邪乘虛而入,或由正氣在體內產生內邪,內外和邪而至痹?！豆沤襻t鑒·痹痛》云:“夫痹者……蓋由元精內虛,而為風寒濕三氣所襲,不能隨時祛散,流注經絡,入而為痹?！惫试谥委熒弦藰吮炯嬷?，二者不可偏廢。

1 張仲景蠲寒痹賴以益氣溫陽

烏頭湯是治療寒濕歷節的主方，首見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》:“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！痹摲绞怯陕辄S、芍藥、黃芪、甘草(炙)各三兩，烏頭五枚組成。方中烏頭可散經絡臟腑之寒，通經開痹止痛，力專效宏；麻黃宣通皮毛腠理，二者相配一升一降發汗宣痹，以祛除寒濕；黃芪益氣固表；因本證起病急、疼痛劇烈尤著，故佐以芍藥甘草以通經活血、緩急止痛；白蜜甘緩之性，可解烏頭大毒。尤在涇在《金匱要略心典中》稱該方為“寒濕歷節之正法也”。

痹癥的發生主要為正虛先生，衛外功能減弱，感受寒濕病邪后侵犯肌腱、韌帶及骨骼等構成關節的各種組織而發生病變。氣是構成人體最基本的物質，具有防御、推動及溫煦作用，故氣虛的病理變化亦表現為上述功能減弱。一般所言，“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”。其主要的病機為偏于寒而尚未生寒，故謂氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之發展,故稱陽虛為氣虛之極。其溫煦作用即機體之陽的功能，故人體之氣與陽密不可分。氣虛日久必致陽虛，陽虛則必見氣虛。臨床痹病患者的陽虛多源于氣虛，因氣虛日久容易出現四肢不溫的癥狀，或寒邪傷陽有氣虛寒凝的表現。痹癥發生初期邪氣盛，氣血不足。又氣和血同源于水谷，是由后天脾胃運化水谷精微所化生,故有“脾胃為后天之本,氣血生化之源”之說，氣與血有著密切的聯系。“氣為血之帥，氣行則血行”。血的運行靠氣的推動，氣足則帥血有力，氣不行則血瘀，因此在溫陽散寒的同時，亦需氣推動血以榮養筋骨，而血中亦需要載氣以充利關節?！督饏T要略》烏頭湯中烏頭可祛寒濕、溫經絡、除痹痛，伍以益氣之黃芪，共奏益氣溫陽蠲寒之功。此寒濕痹癥病在關節，非如皮毛之邪可一汗而解。麻黃雖散寒達表，除寒之效尤著，但仍需用黃芪之托補以通血利痹，既可補氣以助烏頭溫陽，又防麻黃過散，配合芍藥、甘草緩急止痛[1]，其藥味雖少，但制方嚴謹，適于治療歷節重病。此法就是通過益氣以溫里散寒通陽，助血通絡，從而消除寒濕之邪引起的諸疼痛癥狀的治法。

2 后世寒痹諸方，承自仲師大法

2.1 益氣溫陽蠲寒法的意義

《內經》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。因此機體氣血陰陽虧虛或五臟六腑功能失調可使正氣不足、抵抗力下降，繼而外邪入侵，疾病從生。黃芪始記于《神農本草經》：味甘，微溫，無毒。治癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痣，鼠瘺，補虛，小兒百病，婦人子臟風邪氣，逐五臟間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄痢，益氣，利陰氣?，F代論述其功用較多，有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養血、行滯通痹、托毒排膿、斂瘡生肌等諸多功效，素有“補氣之長” “瘡癰圣藥”之美稱，是臨床常用的中藥之一。金元·張元素高度概括黃芪的作用有五：“補諸虛不足一也；益元氣二也；壯脾胃三也；去肌熱四也；排膿止痛、活血生血、內托陰疽，為瘡家圣藥五也”，為補益脾氣之君藥。黃芪為補氣之長，歸脾肺腎經，故黃芪可通過其益氣之專而實現健脾、補肺、補腎之功。脾乃后天之本，主運化，為氣血生化之源，故脾臟功能健旺則氣血生化有源，正氣充盛；肺為華蓋，主呼吸及一身之氣，肺氣充則正氣自盛；腎乃先天之本，主封藏與固攝，腎氣充足則生命活動旺盛。由此可知，黃芪能有效調節機體臟腑氣血陰陽，助氣血條達、臟腑和順，使正氣充盈而邪氣乃祛。且氣血同源，黃芪善于補氣，故臨床可通過黃芪益氣以溫陽、固表、活血；附子為純陽之品，其功用論述詳盡者首推汪昂。《本草備要》中云：附子“其性浮而不沉，其用走而不守，同行十二經，無處不至，能引補氣藥恢復散失之陽；引補血藥以滋補不足之真陰；引發散藥開腠理，以逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕”，乃溫補腎陽之要藥。兩藥合用，通過黃芪鼓舞正氣，使虛得以補，氣通血活，痛得以愈，病得以安，體現張仲景治療寒濕盛之歷節病“益氣溫陽蠲寒”的治法，對后世醫家治療寒濕痹癥提供了極大的借鑒意義。

2.2 益氣溫陽蠲寒法對后世寒濕痹癥治療的影響

痛痹之所以以痛命名，是其以痛劇為主要表現，故以散寒止痛要藥烏頭治之?！渡褶r本草經》中記載烏頭味辛、溫有大毒。治中風，惡風洗洗，出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚，寒熱；記載附子味辛，溫，有大毒。治風寒，咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕痿躄，拘攣，膝痛不能行步。由此可見，在《神農本草經》中對附子和烏頭性味和功能主治的記載大致相同，均可主治寒濕痹癥。附子系烏頭之子根，相比烏頭毒性小，因而后世醫家在治療痛痹時酌情選用。后世醫家運用益氣溫陽法治療寒濕痹癥的論述頗多?！妒┙衲珜λ帯穂2]一書中提到黃芪與附子作為對藥的伍用功能：黃芪補氣升陽，固表止汗，利水消腫；附子回陽救逆，溫腎助陽，祛寒止痛；黃芪具有生發之性，善于益氣固表，止汗固脫，伍以附子相使為用，溫陽益氣。有調查[3]探討現代醫家運用中醫治療類風濕關節炎系列組方的配伍特點，統計結果顯示，補氣藥與溫陽藥配伍的用藥方法在臨床治療類風濕關節炎時高頻使用，收效甚佳。

宋·魏峴撰《魏氏家藏方》[4]，其卷八中的活絡丹，主治風寒濕邪相搏，遂致筋脈拘攣、足脛疼痛、渾身倦怠為主的病證。其藥物組成為黃芪(蜜炙)、川附子(炮，去皮臍)、真木瓜(去心)、牛膝(去蘆)、肉蓯蓉、天麻、大當歸(去蘆)各二兩(上藥用好酒浸3 d取出焙干)、虎骨(炙黃)、川萆薢、毛狗脊、沒藥(別研)一兩，乳香(別研)半兩。風性走竄，濕性重濁沉重，寒性收引，3種邪氣相合可致周身關節肌肉疼痛，經絡氣血痹阻為其病機關鍵，從而致氣血運行不暢，周身失于濡養，渾身倦怠，筋脈拘攣。從病因角度考慮，寒濕歷節外因風寒濕邪所致，故加入天麻、萆薢、狗脊、木瓜，天麻祛風濕藥，可協助祛風除痹，除濕止痛；寒濕痹阻以致經脈不通，“不通則痛”，筋脈關節疼痛，屈伸不利，加入補血活血化瘀藥當歸、乳香、沒藥活血通脈，以達止痛效果。本證先有正虛為本，牛膝、狗脊、肉蓯蓉三藥補肝腎，強筋骨且兼以祛濕。加之黃芪與附子合用“益氣溫陽”之法，助諸上藥物祛濕、行血、補助人體正氣之力增強，使祛邪而不傷正。

《楊氏家藏方》[5]為宋·楊倓所撰，其中所載參附滲濕湯，功能主治腠理不密，易冒風濕，身體煩疼，不能屈伸，多汗惡風，頭目昏重，項背強急，手足時厥、周身麻痹，肢體微腫。藥物組成：人參、附子、白術、茯苓、甘草、干姜、桂枝、芍藥各等分。藥用人參、白術益氣健脾以扶正；附子、干姜溫脾腎之陽以固本；佐以桂枝通絡止痛而治其本，輔以茯苓健脾滲濕，諸藥合用標本兼治。人參首載于《神農本草經》，被譽為補氣之圣藥。方中治療風寒濕痹雖未用黃芪，然附子與大補元氣之人參相伍，亦可起到益氣溫陽以除濕蠲寒之效，是后世對張仲景之法的靈活運用。

清·張璐撰寫的《張氏醫通》卷十四的三痹湯，功用主要為治風寒濕氣合病，氣血凝滯，手足拘攣。三痹湯由人參、黃芪(酒炒)、白術、當歸、川芎、白芍、茯苓各一錢，甘草(炙)、桂心、防己、防風、烏頭(炮)各五分，細辛三分，生姜三片，紅棗兩枚組成。痹癥多伴有風邪，加入解表藥細辛、生姜和防風可從表驅逐風濕之邪氣；加當歸、川芎行血活血益血以助通脈止痛。白芍、甘草酸甘化陰、緩急止痛；痹癥多為慢性疾病，且病初以人體氣血臟腑功能不足為本，病程較長?！昂薄皾瘛本銥殛幮埃讉枤?，致患者多伴隨氣虛、陽虛的癥狀，故補氣藥黃芪、人參、白術和大棗共用，增強“益氣”之力，補陽藥烏頭和肉桂同用增強“溫陽”之功。此方效張仲景之法，且在此基礎上增強了益氣溫陽的效力，除濕止痛亦佳。

源自《千家妙方》的麻黃溫痹湯[6]，功能主治風寒濕邪侵襲經絡，留滯關節，關節腫大疼痛者。本方組成：黃芪20 g,制川烏10 g,制草烏10 g,制附塊10 g,麻黃10 g,羌活10 g,獨活10 g,八里麻1 g,桂枝10 g,川牛膝12 g,木瓜12 g,炙甘草10 g,雞血藤10 g,細辛3 g,伸筋草10 g,尋骨風10 g,蒼耳子10 g,秦艽10 g,桑寄生10 g,威靈仙12 g。麻黃溫痹湯中重用黃芪，且川烏、草烏和附子同用，由此可見，益氣與溫陽藥的用量在本方中所占比重最大。本方旨在加大益氣溫陽之力，助補血行血、祛風除濕之藥發揮最佳效力，以達到蠲痹除寒止痛的療效。

3 結語

治療寒濕痹癥，基于《金匱要略》中烏頭湯的加減化裁在臨床上仍廣為運用。類風濕關節炎屬于中醫學“痹證”范疇，張仲景創立的烏頭湯等也成為現代中醫治療類風濕關節炎的常用方劑。基于氣與陽之關系，在施以溫陽散寒藥的同時多配伍補氣藥，往往收到良好的療效。此實為師法張仲景，益氣溫陽以蠲除寒痹，不拘于外來治病因素，治病求本，使氣血順達，經脈得暢，邪去正安。烏頭湯益氣溫陽蠲痹的治療思想對后世醫家治療寒痹有重要的指導意義。