腹診在心臟疾病診療中的作用*

王宏芳，趙英強

(1. 天津中醫藥大學，天津 300193； 2. 天津市河西區掛甲寺街社區衛生服務中心，天津 300210；3. 天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

腹診是中醫傳統診斷方法之一，狹義的腹診專指腹部觸診，廣義的腹診包括胸部及腹部的望聞問按觸等診療手段。在世界醫學史中，腹診不僅在中醫歷史上源遠流長，日本漢方醫學也對腹診作了詳細論述。近年來，隨著中醫針藥技術的發展和舌診、脈診的不斷客觀化、標準化，以及新型診療技術的層出不窮，腹診技術的應用比率有所下降。腹診很大程度已經由腹部超聲所代替，但仍有其不可替代的作用，尤其在中醫診斷中更加不容忽視。

在心臟疾病診療中，腹診起到了診斷、鑒別診斷的作用。典型心血管疾病可根據臨床表現、腹診心胸部、心電圖、心功能彩色多普勒、心臟血管造影等手段得以確診，非典型性心血管疾病的檢出率相對較低。一些診斷為消化系統疾病、心身疾病、肝膽疾病、代謝疾病的患者，很多由于心臟疾病產生的病理生理現象造成誤診。有研究表明[1]，在86例診斷為老年消化系統疾病的病例中，心臟疾病誤診率達37.21%，此時應用腹診進行鑒別診斷既簡單快捷又必不可少。

1 腹診的源流

腹診最早見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)，如“諸脹腹大,皆屬于熱”“諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬于熱”，這是對腹診的早期論述。《傷寒雜病論》全書中有1/3的條文涉及腹診，用方證對應的方式將腹診應用于臨床?！秱摗分袑Ω乖\的大量應用奠定了后世腹診診斷疾病的體系基礎。日本稻葉文禮的《腹證奇覽》與久田叔虎《腹證奇覽翼》[2]均在此基礎上成書。另外，腹診在《難經》《諸病源候論》《千金要方》《外臺秘要》中均有描述，其中《諸病源候論》還具體論述了腹診的方法及如何指導辨證論治。這些著作雖未正面討論腹診在心臟疾病診斷中的作用，但很多論述均可作為心臟疾病與其他疾病鑒別診斷的依據。

2 腹診的概述

中醫自古有“司外揣內”之說，表明人體內在臟腑、氣血津液可從外在判斷?！吨T病源候論》[3]首先提出，將腹部分為心下、心腹、胃脘、胸脅、脅下、繞臍、大腹、小腹等8個部分。后人根據國內外對腹診分區綜合后，形成了標準化九區分布[4]，分胸脅部和脘腹部，具體為心下、胃脘、大腹、小腹、少腹、脅肋、虛里、左右胸、胸膺。腹診的施診方法包括望診、聞診、問診、按診、觸診等?！吨T病源候論》將腹診的手法分為抑按、起按、揣摸、推移、切按、動搖、轉側、持之等手法，是至今為止對腹診論述較為系統的論述之一。通過觀察胸腹部形態、皮膚情況、觸摸局部溫度、按壓腹壁緊張度、觸診局部臟器等方法，綜合判斷體內氣血津液陰陽情況，是中醫“全息反饋”機制的具體體現，腹診已證實在一些領域起到重要作用。李夏平[5]等發現，腹診在腫瘤的診斷和預后判斷中具有重要意義。兒科名老中醫江心鏡在多年臨床診療中總結經驗，形成一套小兒腹診方法，為兒科這門“啞科”開辟了新的思路[6]。張紅等將腹診應用于婦科疾病診療中，大大提高了疾病診療水平[7]。目前腹診在心臟疾病診斷中使用率不足30%，但綜合分析古今醫籍文獻發現，腹診應作為心臟疾病診斷的常規手段之一。

3 腹診與心臟疾病

心臟疾病分為虛實兩端，虛證為氣血陰陽虧虛，實證為痰飲火瘀阻滯。心為十二官之主，主血脈，藏神明。心的生理活動受阻主要體現在血脈的運行障礙和情志思維活動異常。根據五行理論，心臟功能失調也可直接影響其他臟腑功能運行，因此通過腹診判斷氣血運行、了解虛實變化、診察胸腹部臟器功能，可直接或間接地了解心臟情況。

3.1 腹診查心

縱觀古代文獻記載，腹診關于心臟疾病的闡述包括心悸、胸滿、心煩、心煩滿、心中懊憹、心下滿、心中痞、心中痛、心下堅及心下痞堅等，這些描述都與患者自述有關，結合按、觸等診斷方法，分為如下幾個層次。

3.1.1 心悸 心悸屬患者自述癥狀，也可通過按虛里來獲知。在《傷寒論》中有關于心悸的描述：“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。又如“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！敝赋鲂募掠捎谛臍馓摶蛐难搶е?，氣虛無力收束汗液，血液通過汗液流失形成心悸，應用桂枝甘草湯。當心血不足、無力濡養心臟時，出現心悸甚至心律失常，應滋陰益氣養血用炙甘草湯。在日本漢方醫學腹診專著《腹證奇覽》[8]中也明確論述了按虛里手法，其中一法為醫者右手在患者心前區由上而下左右移動，以查虛里搏動及心煩胸悶之候，并將其命名為“覆手按壓法”。然所謂驚狂、煩躁、煩驚、目眩、氣上沖、奔豚氣上沖之類，皆為動悸之變候?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚涊d：“盛喘數絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下其動應衣,宗氣泄也。”可見虛里為諸脈之所宗，喘為肺氣泄，按之結聚則心肺氣積而不通，按之應衣則心肺之氣外泄?！吨嗅t診斷學》[9]中也提出，虛里搏動按之應手，動而不緊，緩而不怠謂之正常。虛里搏動移位提示心臟增大或肺脹、結節等，虛里搏動減弱可見于宗氣內虛，亦見于心包積液、胸膜病變，虛里搏動增強見于宗氣欲絕之危重病或甲亢、貧血等。

3.1.2 懊憹 心中懊憹出自《傷寒論》，后世被廣泛應用于臨床。懊憹表示心中郁郁而煩，胃中空虛嘈雜，欲吐不吐之感。金·成無己有言[10]：“心惡熱，熱甚則必神昏，是以劇者反復顛倒而不安，心中懊憹而憒悶。懊憹者，俗謂鶻突是也。”臨床上應用腹診區分胃部器質性疾患與虛煩內熱之證，常與痞證相鑒別。在心血管疾患中，單純心中懊憹無其他癥狀者臨床上應用清虛熱除煩之法如梔子豉湯；若患者病情較重，實邪乘虛而入，結于心下，心下石硬，形成結胸證，腹診心下部，按之應手，疼痛拒按，如有石狀給予陷胸湯以治之。

3.1.3 胸悶、心下滿 胸部滿悶不舒，可觀察到胸部或心下部飽滿，甚至出現桶狀胸，脹滿不適，或伴有喘息、咳嗽、惡心等癥狀?；颊咝仃柌徽瘢驓庋獌商?，邪氣因入，與正氣相搏，甚則引動寒飲水濕，痹阻心脈。方明[11]等收集臨床主訴為“胸悶”病人694例，心電圖檢查結果分析其中49.71%患者為異常結果，其中缺血性改變占13.85%，因此訴胸悶、心下滿病人心臟疾病患病率明顯高于正常人，但不能排除肺部疾患、脾胃病或心臟神經官能癥。戴天章所著《廣瘟疫論》[12]中對腹診心下滿兼夾證作了論述：“心下雖滿痛，按之則軟，略加揉按，則漉漉有聲，此證夾水之辨也。”又如“胸膈脅肋四肢有痛,不可按而濡者,即為蓄血確驗”。臨床上，冠心病、陳舊性心梗、慢性心衰等均可合并此癥狀，治療上應益氣養陰、活血化瘀，并根據不同兼證施以相應之法。

3.1.4 痞證 在現代醫學中，“痞”與“滿”意義相仿，因此常以“痞滿”一詞連用，但在古代文獻中，痞證與滿相互區別?！墩f文解字》[13]言：“痞，從廣，否聲，痛也?！薄秱摗酚性疲骸鞍粗藻?，但氣痞耳”，說明痞證的成因為中焦氣機郁滯不通，氣與水相結合而成痞。通過腹診區分痞證與結胸證，前者觸之柔軟無形、按之不痛，后者觸之硬滿而疼痛。瀉心湯為治痞證的代表湯劑。痞證可見于胸痹病中，如“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之”，治療當以通陽化氣散結為主。另有一些醫家[14]提出“心痞證”之說，主張冠心病心絞痛合并痞證謂之心痞證，并擬“寧心消痞方”作為治療此病主方。

3.1.5 心下痛 心下痛在西醫中屬于心絞痛范疇，可見患者自述或按壓心下部疼痛不適。《金匱要略》[15]提出“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”，可見心下痛為實證的一種。在現代臨床研究中，大柴胡湯治療心絞痛同樣受到學者重視。孫艷[16]等將大柴胡湯合并消心痛運用于穩定性心絞痛治療中，療效優于對照組。另一方面，《素問·脈要精微論》中明確提出：“診得心脈而急……病名心疝,少腹當有形也”，論述了“心疝”與少腹的關系?！鹅`樞·脹論》中也有相應論述:“微滑為心脈，引臍，小腹鳴”，指出通過聽診少腹鳴，觸診少腹有形，患者心下疼痛，結合舌脈可提示有寒凝心脈之“心疝”，應以散寒止痛之木香散或四逆湯治之。

3.2 腹診其他部位

3.2.1 腹內壓與心臟 腹內壓指腹腔內穩態壓力，正常人腹內壓為5～7 mmHg，大于12 mmHg為腹內高壓，大于20 mmHg為腹腔間隙綜合征[17]。研究顯示，腹內壓增高可引起炎癥細胞因子激活，介導體內免疫反應[18]。同時刺激體內白介素(IL) -1、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 分泌[19]，導致多器官衰竭。

余劍[20]等通過實驗證明，腹壓高確可增加心臟負荷，影響心臟功能。腹壓增高時，胸腔壓力隨之增高，冠脈和主動脈受壓，心臟后負荷增加，心肌耗氧量提高，激發血管內皮因子導致冠狀動脈痙攣和心肌缺血缺氧，加重心肌損傷。宋鐵鷹[21]發現，在婦科手術中，氣腹壓力越高則NT-PROBNP越高，可見腹壓升高對心功能有一定影響。

老年便秘患者排便時腹內壓急劇升高可能導致心臟功能急性損傷，因此保持大便通暢對心功能不全、冠心病患者十分重要。各種其他原因導致的胸腹壓增高如胸水、腹水，應當控制原發病并降低腹壓，以免造成由于胸腔壓力升高而導致的心臟不適。診斷心臟疾病時，常規腹診腹內壓情況可降低誤診、漏診率。

3.2.2 肝膽疾病對心臟的影響 《薛氏醫案·求臟病》[22]有云：“肝氣通,則心氣和,肝氣滯，則心氣乏”，指出肝氣調達對心臟功能的影響很大?！端貑枴ち澆叵笳摗氛f:“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”，表明肝主筋膜，人體的運動、生理活動、五臟的代謝與肝臟關系密不可分。人體筋膜無處不在，心臟的舒縮功能也受到肝臟的調護。五臟相生相克，心氣虛則無力制衡肝木，易形成肝氣郁結，肝郁日久化火，火易耗傷心血，影響心臟功能?？梢娫谛呐K疾病的診療中，腹診對肝臟的評估同樣起到重要作用。

《難經·五十六難》[23]曰：“肝之積，名曰肥氣，在左肋下，如覆杯，有頭足……心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下。”患者訴胸脅苦滿、脅肋脹痛、脅下拘急時，應當通過腹診脅肋部，當脅肋部下壓抵抗、壓痛或深壓痛時應進一步檢查肝膽疾病，此時應以疏肝理氣之法治療由于肝失疏泄導致的心臟疾患。

3.2.3 脾胃疾病對心臟的影響 從生理角度上看，心屬上焦，脾屬中焦，心脾關系密切僅一膜之隔?！端貑枴そ浢}別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！笨梢婏嬍橙胛福涍^運化腐熟，脾氣傳輸，上輸于心，化赤為血，流經百脈。脾為后天之本，脾的功能決定了心血是否充盛、心臟功能是否良好[24]。從病理角度上看，“脾為生痰之源”，脾失健運則痰濁內生，阻滯氣血運行，形成瘀血等病理產物影響心臟功能。

有研究發現[25]，胃腸系統內壁中有神經感受器，當飽食、便秘等刺激胃腸神經感受器時，易引起兒茶酚胺物質分泌增加，刺激交感、副交感神經，造成心肌損傷、心絞痛、心律失常。流行病學研究證實[26]，幽門螺桿菌(Hp)感染是冠心病發病危險因素之一，Hp菌感染患者中冠心病發病率明顯高于非感染人群[27]。

心臟疾病腹診時當考慮脾胃疾病，若脾氣虛則可見面色白光白甚至浮腫，腹部壓痛喜按，此時應健運脾胃，補益后天之本。若發現患者腹部緊張、燥屎內結、頻轉矢氣，考慮胃熱內生，應用陽明下法蕩滌腸胃，推陳致新。

4 總結與展望

4.1 腹診歷史悠久，在古代文獻中有大量的論述。使用中藥治療疾病時，在望聞問切的基礎上合理應用腹診，可以進一步明確疾病的病因病機。在心臟疾病診療中，通過胸部觸診可以直觀體察心臟跳動、血流情況，判斷氣血運行；通過腹部觸診，綜合評估腹直肌緊張程度，肝臟、脾臟生理病理情況，結合患者癥狀、體征對疾病進行更全面的認知。臨床上，典型心臟疾病通過癥狀、體征、輔助檢查可直接診斷，如何降低非典型心臟疾病誤診率，提高心臟病檢出率、治療率是目前需要重視的問題，常規應用腹診可有助于疾病鑒別診斷。

4.2 目前腹診技術仍停滯不前，關于腹診儀的探索尚未引起醫學界的重視，腹診技術有待進一步改善和提高，腹診在心臟疾病診療中的使用有待規范化、標準化。另一方面，經脈的循行具有一定規律性，相應經別、經筋、皮部對應臟腑器官已成為中醫學界的共識，在此基礎上進行腹診是否可更多的挖掘疾病的本質，還有待進一步的探討。