小陷胸湯加減治療結胸證驗案1則

林云鑫，黃慈輝，劉韻韻，張旭婷，袁婷婷

(廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405)

結胸證是由多種原因導致的，以有形之邪阻結于胸而不局限于某一臟腑為主要病機，以胸脘硬滿、脹痛拒按為證候特點的病證[1]。該證可出現于多種外感及內傷雜病中。

對于結胸的病因，《傷寒論》第131條曰：“病發于陽而反下之，熱入，因作結胸……所以成結胸者，以下之太早故也。”第134條曰：“太陽病，脈浮而動數……反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈……陽氣內陷，心下因硬，則為結胸?！比粝轮蛘`用水療，致使陽邪內陷于里，與機體既有的病理產物如痰、水、食、瘀等互結，而形成結胸證[2]。結胸證的第1個典型癥狀，如135條“結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者”。結胸證的第2個典型癥狀，如第131條“病發于陽，而反下之熱入，因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞也……結胸者，項亦強，如柔痙狀”。[3]

1 小陷胸湯

小陷胸湯出自東漢·張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！毙〗Y胸病定位在心下，其病機主要為痰熱互結。清·張隱庵曰：“結胸者，病發于太陽而結于胸也。” “太陽主表，宜從漢解，而反下之，則胃中空虛，邪熱內入，結于胸膈之陽分，因作結胸?！薄稄埵厢t通》云:“凡咳嗽面赤胸腹脅常熱，惟手足有涼時，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯主之。”國醫大師路志正教授認為臨證凡痰熱互結者，不可拘泥何病，皆可以小陷胸湯治之。

小陷胸湯方中藥物為“黃連一兩，半夏半升湯洗，瓜蔞實大者一枚”。黃連苦寒，瀉心下熱結；半夏辛溫，化心下痰飲；瓜蔞實甘寒滑利，消心腹胸膈痰熱滿結[4]，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰開結，同時還有潤便導下的作用，使痰熱從大便而出，而且還有活血化瘀、通痹止痛的作用。3味藥相互配合，組方嚴謹，達到辛開苦降、清熱化痰開結之功效。

2 病案舉例

患者，女，50歲?？人浴獯?年余，逢勞累或受涼即發。近半年出現咳嗽、氣喘、胸悶加重。3 d前患者胸脘硬滿、脹痛，拒按明顯，遂入院就診。癥見：患者端坐呼吸，活動受限，自覺胸悶有阻塞感，時有心慌咳嗽，咳白色泡沫痰，飲食正常，口唇紫暗，舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑有力。診斷為結胸證；辨證為濕聚生痰、痰熱互結。以小陷胸湯加味治療。處方：黃連片6 g，法半夏10 g，瓜蔞實10 g，薤白6 g，枳殼10 g，桑白皮10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，5劑。每日1劑，早晚飯后溫服。方中薤白、枳殼行氣祛痰；桑白皮、茯苓利水濕以遏生痰之源。方中桑白皮配法半夏，有急則治其標之意，以收平喘之功。患者服藥5劑后胸悶減輕，氣喘明顯減輕。復診后繼續服用5劑。兩周后電話隨訪，患者已好轉，能夠做日常家務勞動。

3 按語

本例患者結合脈證，辨為痰熱之邪互結胸脘的小結胸證，故用小陷胸湯以清熱滌痰，降氣開結。胸脘部為陰陽升降之要道，患者胸脘硬滿拒按，端坐呼吸，活動受限，咳有白色泡沫痰，為濕聚生痰、阻滯胸脘氣機之象；舌尖紅，苔黃膩，脈弦滑，可見痰濕郁而化熱，故舌脈見熱象。方中法半夏辛溫，可滌痰化飲，寬胸利腸，并可疏通血脈；瓜蔞味甘而性寒，能開胸胃之熱痰；黃連苦寒，可泄心胃之熱。以上3藥合用，則痰熱分消，祛其結滯。并在小陷胸湯基礎上，加用薤白、枳殼增其行氣降氣之功，桑白皮清熱瀉肺，茯苓健脾利濕，甘草調和諸藥。全方辛開苦降，寒熱并用，符合本案之病機，故服之有效。