張恩樹治療慢性心力衰竭經驗總結

孫玲玲，指導老師：張恩樹

(江蘇省儀征市中醫院，江蘇 揚州 211400)

張恩樹，主任中醫師，揚州市名中醫，江蘇省非物質文化遺產——揚州任氏“然”字門中醫內科第十二代傳人。早年受過高等教育，熟讀醫籍，后師從全國名老中醫任達然。臨證集諸多名家精華，療效確切。張恩樹老師從事中醫內科臨床工作50余年，在中醫藥防治心血管疾病方面積累了豐富經驗，尤其是對慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)患者胃腸道瘀血導致的腹脹、納差等消化功能減退的治療，有獨到的見解。筆者有幸跟隨張恩樹老師學習，現將其臨床經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 五臟相聯，重在心脾 人體為一個有機整體，慢性心衰病位雖在心，但與肺、脾、腎、肝密切相關，相互影響，相互制約。張恩樹老師認為，如久患肺病，肺失肅降，水道不通，水津不布，痰水互結，遏阻心陽、心氣，誘發或加重心衰；心衰時血脈痹阻，肺氣郁閉而發為喘咳。心為君主之官，五行屬火，為陽中之陽，五臟六腑之大主。脾為后天之本，氣血生化之源，五行屬土，心與脾為母子關系?！鹅`樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端……其支者，復從胃別，上膈，注心中?！薄笆稚訇幹}，起于心中，出屬心系?！毙?、脾經絡交于心中，氣血交通，相互影響。故心、脾聯系尤為密切。

1.2 陰陽俱虛，以陽為主 《素問·臟氣法時論篇》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜?！毙臑殛栔兄?，心血的運行需要心陽之氣的推動及溫煦。若心陽虛衰，不能溫煦脈道，鼓動無力，血液運行失常，臟腑供血不足，失于濡養，久則血停脈中，瘀血阻滯。張恩樹老師認為，心衰的發生多為正氣虧虛，外感六邪、飲食不節、七情所傷、煩勞過度等因素可誘發，其發病機制有氣陰兩虛、陰陽兩虛，但歸根結底，心陽虧虛是其內在因素，亦是其轉歸及預后的決定性因素。

1.3 瘀水交結，互為因果 在正常生理情況下，津液與血液是臟腑組織功能活動的物質基礎，兩者互根互用，然而在病理情況下，兩者又可交互為病。心衰時，臟腑功能失調，水液代謝失常，聚水生痰，痰氣阻遏脈絡，造成血液運行不暢，可致血瘀。張恩樹老師常引《金匱要略》中“血不利則為水”，《血證論》中“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”[1]，血瘀又可導致水飲停積。兩者互為因果，貫穿于心衰病發生、發展的全過程。

2 治則治法

2.1 精于升降，斡旋中焦 在慢性心衰的終末期，由于體循環瘀血，患者往往出現腹脹、納差等癥，此時張恩樹老師特別重視中焦氣機升降功能?！鹅`樞》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降樞紐。脾主升清，脾氣升則肝氣升，腎氣亦隨之氣化；胃主和降，胃氣降則肺氣肅降，心火下潛，心腎相交。相反，中焦功能失司，氣血生化無源，子盜母氣；其次脾失運化，升降失常，周身氣血運行不暢，可產生水飲、痰濕等病理產物，必然會誘發和加重心衰的發生。臨證時，張恩樹老師著力于補益脾胃、調暢氣機，重用黨參補脾益氣、黃芪健脾利水，加用木香、香附醒脾利氣，枳殼、紫蘇梗寬中理氣，行氣而不破氣，對心衰病終末期患者腹脹、納差等治療效果尤為顯著。

2.2 陰陽分治，陰中求陽 慢性心衰的病機可為心陽虛，亦可為心陰虛，但總以心陽虛為根本。臨證時，張恩樹老師常用紅參、桂枝、附子等溫補心陽，沙參、枸杞子、麥冬等補益心陰?！饵S帝內經》云：“少火生氣，壯火食氣。”張恩樹老師對溫陽藥物的藥味及用量尤為慎重，以防溫陽太過，助邪化熱，傷陰食氣。且在運用溫陽藥物時，輔以滋陰藥物為佐，正如張介賓所言“善補陽者，必于陰中求陽，而陽得陰助而化生無窮”。

2.3 瘀血調治，分消水飲 現代藥理學認為，活血化瘀法可以改善血液流變性和抗血栓形成，改善微循環和血流動力學，保護內皮細胞，抗動脈粥樣硬化，調整脂質代謝，拮抗神經內分泌激活及利尿等作用[2]。唐容川在《血證論》中說：“治水即以治血，治血即以治水?！盵1]張恩樹老師在治療心衰病時，以活血化瘀法貫穿治療始末。心衰終末期時，瘀水交結，病情較重，常用丹參、赤芍、紅花、益母草、牛膝、茯苓、澤瀉等藥物瘀水分消，并酌情加入麥冬、生地黃等滋陰藥物，做到活血不傷正，利水而不傷陰。

2.4 病證結合，溯其本源 慢性心衰的發病不止于心，亦不離于心[3]。該病的原發病常有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病等。心衰病可以是心臟本身的疾病，也可以是他病累及心臟，最終導致心衰。臨證時，張恩樹老師重視病證結合，溯其本源，分病同治。如肺源性心臟病，其多用三子養親湯化痰止咳，合用海浮石、蛤蚧等納氣平喘；高血壓性心臟病選用天麻、鉤藤、石決明、牛膝等藥物以平肝潛陽，引火下行。

綜上所述，張恩樹老師在治療慢性心衰時，病證結合，虛實兼顧，用藥細致甚微，臨床取得顯著療效。